Hipospadija penisa je nasljedna patologija. Takozvani defekt - atipično mjesto otvaranja uretre, koje treba smjestiti na glavi penisa u sredini.

Anomalija je često praćena i drugim patologijama:

• zakrivljenost vratila penisa;
• displazija prepucija;
• ingvinalna kila;
• sužavanje otvora uretre;
• vodenica testisa.

Hipospadija se dijagnosticira u prvoj godini života kod 0,8% novorođenčadi.

Uzroci anomalije još nisu razjašnjeni. Sumnja pada na genetske ili kromosomske mutacije, zlouporabu loših navika majke, infekcije koje prelaze posteljicu, višestruke trudnoće, faktore stresa i uzimanje određenih lijekova.

U hipospadiji ne samo da uretra nije na svom mjestu, nego je i penis nerazvijen - može biti male debljine, spojen sa skrotumom. Ponekad se dječaci s takvom patologijom pogrešno shvaćaju za djevojčice - njihova se mokraćna cijev skraćuje, a nerazvijeni penis može se zamijeniti s klitorisom.

Ako se patologija malo izrazi i nemoguće je dijagnosticirati u prvim tjednima života, na toj se osnovi mogu vidjeti daljnji simptomi bolesti - dijete mora mokriti dok sjedi, a struja urina snažno se raspršuje.

Vrste hipospadija i simptomi

Ova se bolest ne nalazi samo kod dječaka, već i kod djevojaka. Razlog za kvar u njima - nerazvijenost genitalija. Simptomi izlaza uretre u vaginu - preširoka struja urina.

Vrste anomalija u dječaka:

1. Capitate - otvor uretre blago odstupa - proksimalno - i nalazi se bliže vrhu glave. Zbog toga kožica izgleda kao kapuljača. Penis lagano savijen. Jedini simptom može biti manja struja urina.
2. Kruna. Izlaz uretre nalazi se u koronarnom sulkusu, član je zakrivljen ventralno, struja mokraće odstupa prema unutra, uočena je displazija prepucija. Ovo je prednji pogled na bolest.
3. Kljun. Izlaz za mokrenje može se nalaziti na bilo kojem dijelu penisa, u ovom slučaju se može pojaviti dodatni otvaranje.
4. Stražnji oblici anomalije su član-skrotal i skrotal. U ovom slučaju, izlaz mokraćne cijevi nalazi se u skrotumu. Često, kad se vizualno pregledaju, dječakovi genitalije se pogrešno shvaćaju za organe djevojčice, pa se kljun penisa deformira. U ovom slučaju, potrebne su konzultacije genetike i endokrinologa.
5. "Zanimljiv" uvjet za liječnika je "hipospadija bez hipospadije". Rupa je na svom mjestu - na glavi, ali penis ima zakrivljenost. Mogu se pojaviti i drugi simptomi - displazija prepucija, stezanje vezivnog tkiva u mokraćnoj cijevi, hipoplazija spolnog aparata.

Bolest je klasificirana prema težini manifestacije.

• U blagom obliku zakrivljenost penisa je beznačajna, odstupanje otvora uretre je malo i nalazi se u distalnim dijelovima, odnosno u glavi.
• Prosječni oblik je uretra u proksimalnom ili na razini spoja penisa i skrotuma. Često postoje drugi simptomi spolnih abnormalnosti, korekcija je potrebna.
• Težak oblik bolesti - penis je nerazvijen, uretra ulazi u perineum, samo kirurško liječenje.

Hipospadija se rijetko dijagnosticira bez komorbiditeta - može biti simptom ozbiljnijih tegoba. Mogu biti prisutne i druge bolesti i patologije - abnormalnosti testisa, ingvinalne kile, kardiovaskularne patologije, bolesti bubrega, anusna arterija... Postoje mnoge druge bolesti koje se razvijaju istodobno sa stabljikom hipospadijom.

U djetinjstvu se anomalija više bavi mokraćnim sustavom. Ova bolest stvara neugodnosti za dijete - dječak će morati čučnuti kako ne bi poprskao. Međutim - ako se patologija malo izrazi - postupno se uspijeva prilagoditi svojim značajkama.

U ovom slučaju, roditelji već misle da liječenje nije potrebno, ali to je pogrešno mišljenje. Bolest se manifestira s druge strane kada dijete raste. Zbog zakrivljenosti penisa, seksualni život je težak - čak i ako je moguć spolni odnos, ne dolazi do daljnje trudnoće kod žena. Sperma se izlije, a ne u vaginu.

Bez obzira na oblik bolesti i stupanj ozbiljnosti, liječenje je imperativ. Čak i ako je glavni simptom abnormalnosti samo sužavanje uretre, djetetu daje znatnu nelagodu.

Mora se ispraviti kako bi ispraznio mjehur, kapljice su tanke, tanke.

Rezidualni urin stagnira, što stvara visoki rizik za pojavu zaraznih bolesti mokraćnog sustava:

• cistitis;
• pijelonefritis - infekcija raste;
• upala prostate.

Liječenje bolesti je samo operativno.

Hipospadija - liječenje

Dijagnoza se utvrđuje tijekom pregleda.

Provodi se diferencijalna dijagnostika, tijekom koje se koriste sljedeće dijagnostičke mjere:

• uroflowmetry - na taj način utvrđuju prisutnost suženja u uretri;
• genetička analiza;
• Ultrazvuk mokraćnog sustava;
• unutarnji pregled genitalija;
• MRI se ponekad zahtijeva.

U nekim slučajevima točna slika bolesti može se napraviti tek nakon endoskopske operacije, koja je također dijagnostička i terapijska mjera.

Kako bi potvrdili hipospadiju tipa akorda, od roditelja se traži da fotografiraju dječji penis tijekom jutarnje erekcije u lateralnoj projekciji - inače se ne može odrediti stupanj otklona penisa i stupanj deformacije kavernoznih tijela.

Da bi se uklonile anomalije mjesta uretre i nerazvijenost penisa, provoditi operacije rekonstruktivnog plastičnog tipa. Kirurg će morati ukloniti zakrivljenost u kavernoznim tijelima i nerazvijenost uretre, premjestiti rupu na mjesto koje je određeno prirodom.

Kirurg odabire metodu anestezije - najčešće korištenu kombiniranu anesteziju. Distalni oblici eliminirani su TIP-plastikom, a proksimalni oblici - operacijama u dva koraka.

U prvoj fazi izvađuju se embrionalni vlaknasti lanci, secira se mokraćna cijev, izravnavaju kavernozna tijela i izvodi se plastična kirurgija gornjih površina penisa. U drugoj fazi se izvodi uretroplastika. Za vraćanje mokraćne cijevi kožom kožice ili podlaktice. Moderna medicina je pronašla sposobnost da rekreira uretru iz tkiva koje je umjetno uzgojeno iz matičnih stanica operiranog.

Što prije operaciju obavljate, lakše je prilagoditi se djetetu. Psiholozi preporučuju izvođenje kirurške intervencije do 2 godine (operacije se mogu obavljati dok dijete ne dosegne 6 mjeseci). Zatim se pojavljuje seksualna identifikacija i vrlo je važno da dječak shvati svoju pripadnost muškom spolu.

Nakon operacije vrlo je važno stvoriti sve uvjete za rehabilitaciju. Dijete je na postelji, kateter je u mokraćnoj cijevi. Kako tkiva rastu, mokrenje prolazi kroz kateter. Obično se oporavak odvija unutar 2 tjedna i kateter se uklanja.

Međutim, za potpunu rehabilitaciju trebate do 6-8 mjeseci.

Kako bi se spriječio razvoj negativnih promjena nakon kirurških zahvata, potrebno je kako dijete odrasta i redovito ga pregledati - godišnje.

Da biste navršili 16-18 godina, morate proći spermogram. Ako postoje abnormalnosti, potrebno je odmah poduzeti terapijske mjere - u ovom slučaju povećava se vjerojatnost da će se to ponoviti bez ponovljene operacije.

hypospadias

Hipospadija je malformacija urogenitalnog sustava kod muškaraca, karakterizirana proksimalnim pomicanjem vanjskog otvora uretre u podnožju glave penisa, u području koronarnog sulkusa, osovini penisa, skrotuma i perineuma. Hipospadija je praćena zakrivljenjem penisa, poremećajima mokrenja, iritacijom perinealne kože s urinom, psihološkom nelagodom i seksualnom disfunkcijom. Dijagnoza hipospadije uključuje vizualni pregled, ultrazvuk skrotuma i penisa, uretroskopiju, uretrografiju, uroflowmetriju. Korekcija hipospadije izvodi se kirurškim putem uretroplastikom.

hypospadias

Hipospadija je kongenitalna razvojna anomalija penisa i mokraćne cijevi, praćena distopijom mesnog zuba na trbušnoj površini penisa. Hipospadija je jedna od najčešćih malformacija donjeg mokraćnog sustava kod muškaraca, druga po učestalosti samo za metostenozu i fimozu. U pedijatrijskoj urologiji, hipospadija se javlja s učestalošću od 1 slučaja na 500–400 novorođenčadi, što čini 1-4% među urološkom patologijom. Za razliku od muške hipospadije, ženska hipospadija smatra se iznimno rijetkom patologijom koja se nalazi na spoju urologije i ginekologije. Kao dio ovog pregleda, razmotrit će se različiti oblici hipospadije u dječaka.

Uzroci hipospadije

Poznato je da je nastanak hipospadije posljedica kršenja embriogeneze u 7-14 tjedana trudnoće, odnosno odstupanja od normalnih procesa diferencijacije rudimentarnog epitela i zatvaranja uretralnog jarka. Među čimbenicima koji uzrokuju takve poremećaje nazivaju se endokrini poremećaji kod trudnica, učinci na fetus alkohola, toksični lijekovi i kemikalije, rana toksikoza trudnoće itd.

Prema provedenom istraživanju, najčešće pojavljivanje hipospadije zabilježeno je kod djece koja su začeta metodom IVF, jer se takva trudnoća često javlja s komplikacijama. Često je hipospadija sastavni dio kromosomskih bolesti (Edwardsov sindrom, Patauov sindrom i sindrom mačjeg krika). Obiteljski slučajevi hipospadije javljaju se u 10-20% slučajeva.

klasifikacija

S obzirom na stupanj nerazvijenosti uretre, razlikuju se sljedeći oblici hipospadije:

• capitate - vanjski otvor uretre se otvara u podnožju glavića penisa;
• koronalni - otvara se vanjski otvor mokraćne cijevi u području koronarnog sulkusa;
• stabljika - vanjski otvor mokraćne cijevi otvara se na deblu penisa;
• skrotal - na skrotumu se otvara vanjski otvor mokraćne cijevi;
• perinealno - vanjsko otvaranje uretre otvara se u području prepone.

Osim ovih oblika postoji i tzv. "Hipospadija bez hipospadije" (akordna hipospadija), u kojoj postoji deformacija kavernoznih tijela penisa s ispravnim položajem vanjskog otvora uretre.

Kapitativni i koronoidni oblici pripadaju prednjoj hipospadiji; stabljika - do medija; skrotal i perineal - u leđa. Različiti oblici hipospadije mogu se kombinirati s zakrivljenjem penisa (ventralnim, lateralnim, dorzalnim, rotacijskim) i opstruktivnim mokrenjem.

simptomi

• Kapitirani oblik hipospadije javlja se u 75% slučajeva i najlakši je i najčešći oblik mane. Vanjski otvor uretre je nizak, obično sužen (metostenoza), što otežava mokrenje. Može doći do zakrivljenosti penisa, što se povećava s početkom seksualne aktivnosti.
• Koronarni oblik hipospadije praćen je smanjenim mokrenjem i izraženom zakrivljenošću penisa. Urin se izlučuje u tankom mlazu, s naporom; dijete stalno mokri na nogama, zbog čega podiže penis dok mokri.
• Stablast oblik hipospadije može imati nekoliko mogućnosti, budući da se meso može nalaziti na različitim razinama stražnje površine penisa. Mokrenje muškog tipa (stajanje) je vrlo teško: djeca su prisiljena mokriti sjedenjem ili povlačenjem penisa do želuca. Znatno izražen deformitet penisa, postoji erekcija boli. Seksualni život s ovim oblikom hipospadije je moguć, međutim, ako se vanjski otvor mokraćne cijevi nalazi bliže bazi penisa, tada tijekom ejakulacije sperma ne ulazi u vaginu.
• Skrotalni oblik hipospadije je najteža manifestacija patologije. Vanjski otvor mokraćne cijevi otvara se na skrotumu, dijeleći ga na 2 dijela. Penis je dramatično nerazvijen i uvijen, nalik hipertrofiranom klitorisu; skrotum je po izgledu sličan veličinama malih usana. Na rođenju se dječaci s ovim oblikom hipospadije mogu zamijeniti s djevojkama s adrenogenitalnim sindromom (prirođena hiperplazija nadbubrežne žlijezde). Uriniranje u skrotalnom obliku hipospadije može se obaviti samo sjedenjem; zbog nerazvijenosti i deformacije penisa, seksualni život postaje nemoguć. Nadraženost kože mokraće uzrokuje crvenilo i upalu.
• Perinealni oblik hipospadije karakterizira položaj mesusa iza skrotuma. U bolesnika je definiran penis, rascjepana skrotum, što često otežava određivanje spola djeteta. Perinealni i skrotalni oblici hipospadije češće su od drugih u kombinaciji s kriptorhizmom, preponskom kila, vodenastom opnom testisa.
• U hipospadiji tipa akorda postoji kratka, nerazvijena uretra koja poziva na zakrivljenost penisa do vrha. Meatus dok se nalazi ispravno. Kada je erekcija penisa zakrivljena u obliku luka, koja je popraćena bolom, otežava ili onemogućuje spolni odnos.
• Žensku hipospadiju karakterizira vaginalna ektopija vanjskog otvora uretre i prati se ponavljajuće infekcije mokraćnog sustava (uretritis i cistitis), vulvitis i vulvovaginitis, često sa znakovima hermafroditizma i pseudohermafroditizma.

Dijagnoza hipospadije

Pažljivim ispitivanjem novorođenčeta od strane neonatologa možete dijagnosticirati hipospadiju gotovo odmah nakon rođenja. Kako bi se ispravno odredio spol novorođenčeta s abnormalnostima genitalnih organa, potreban je ultrazvuk zdjeličnih organa, u nekim slučajevima i kariotip. Budući da hipospadija može pratiti više od 100 genetskih sindroma, dijete treba genetsko savjetovanje.

Daljnji pregled i promatranje djeteta s hipospadijom provode pedijatrijski urolozi, pedijatrijski endokrinolozi, pedijatrijski ginekolozi. Prilikom pregleda bolesnika s hipospadijom, pozornost se posvećuje lokaciji vanjskog otvora uretre, njegovoj veličini i obliku; Ispostavlja se priroda i stupanj mokrenja, prisutnost zakrivljenosti penisa tijekom erekcije, posebice spolni odnos.

Budući da se hipospadija često kombinira s drugim malformacijama mokraćnog sustava (vezikoureteralni refluks, hidronefroza, itd.), Ultrazvuk bubrega i ultrazvuk mjehura su indicirani za djecu. Kod pregleda djeteta s hipospadijom mogu biti potrebne posebne studije: uretroskopija, uretrografija, uroflowmetry, MRI zdjeličnih organa.

Liječenje hipospadije

Liječenje hipospadije složen je zadatak urologije i plastične kirurgije, s ciljem obnove funkcionalne korisnosti penisa i uklanjanja kozmetičkog nedostatka. U ovom slučaju prednost se daje ranim uvjetima kirurške intervencije (1-3 godine). Trenutno se koristi veliki broj jednofaznih i postepenih kirurških metoda korekcije hipospadije.

Kod beznačajne distopije metatusa s metostenozom moguće je ograničiti se na metotomiju; u drugim slučajevima, plastična operacija uretre prikazana je lokalnim poklopcima i slobodnim graftovima. Glavne faze operacije u hipospadiji su korekcija zakrivljenosti penisa, rekonstrukcija nedostajućeg dijela uretre (uretroplastika) i normalno lociran mesus (metoplastika). Kada je kriptorhizam istodobno spustio testis u skrotum.

U postoperativnom razdoblju uklanjanje mokraće provodi se kateterizacijom mjehura ili uvođenjem cistostomije unutar 7-14 dana. Ako je potrebno, nakon uklanjanja katetera, uretra je proširena.

pogled

Kirurško liječenje hipospadije omogućuje postizanje dobrih funkcionalnih i kozmetičkih rezultata u 75% -95% slučajeva. Rana korekcija hipospadije osigurava obnovu normalne urinacije, puni razvoj penisa, uklanjanje traume psihe djeteta.

Komplikacije kirurške korekcije hipospadije mogu biti strikture mokraćne cijevi, divertikulum uretre, fistula uretre, gubitak osjetljivosti glave penisa. Komplikacije se često javljaju u proksimalnim oblicima hipospadije (skrotal, perinealna).

Djeca koja su podvrgnuta kirurškoj korekciji hipospadije prati pedijatrijski urolog sve dok ne završi rast penisa. U ovom trenutku, u djece i adolescenata, potrebno je pratiti prirodu mokrenja, oblik strujanja mokraće i erekciju.

Oblici i vrste hipospadija: kada i zašto liječiti?

Hipospadija je kongenitalni poremećaj razvoja vanjskih spolnih organa muškog spola, karakteriziran pomakom otvora mokraćnog kanala.

To je najčešća malformacija mokraćnog kanala kod dječaka.

Glavni znakovi patologije:

• mokraćni kanal se otvara blago proksimalno do vrha penisa (uretra se može otvoriti u različitim dijelovima penisa ili skrotuma, ovisno o vrsti hipospadije);
• u gotovo svim slučajevima, penis je zakrenut u jednom ili drugom stupnju;
• cijepanje (displazija) prepucija.

Penis hypospadias

Hipospadija penisa kod djece se pak razlikuje po oblicima.

Capitatum hypospadias

Kapitalizirana hipospadija ili hipospadija vijenca glave (prevedena s engleskog balaničke hipospadije) - mokraćni kanal se otvara unutar glave penisa na razini njegovog vijenca. Prepucijum djelomično podijeljen.

Penis ima malu unutarnju zakrivljenost. Uobičajeni oblik patologije nalazi se u 3,5% dječaka. Smatra se malim odstupanjem od norme, a za takav nedostatak nije potrebna nikakva korekcija.

U kapitaliziranoj hipospadiji pacijenti se mogu žaliti na tanku struju pri mokrenju i promjenu oblika ili laganu zakrivljenost penisa.

Okololovchataya obliku

Okolovolovaya oblik hypospadias (koronarna, cirkulatorna, koronalna) - mokraćnog kanala pomaknut malo ispod glave u području uzda, koji čini glavu. To je jedan od najčešćih oblika hipospadije.

Područje frenuluma penisa tijekom fetalnog razvoja najviše je pod utjecajem negativnih čimbenika kao što su alkohol, nikotin i lijekovi. Penis u ovom tipu je savijen u ventralnom smjeru.

Pacijenti s ovim oblikom anomalije žale se da je struja mokraće usmjerena prema penisu. Capitate i koronarna hipospadija klasificirane su kao prednji oblici ove anomalije.

Matična hipospadija

Njegov vanjski otvor može se nalaziti u cijelom kavernoznom tijelu.

Izraz i smjer zakrivljenosti penisa ovise o otvaranju rupe.

Hipospadija srednje trećine penisa

Mokraćni kanal se otvara nešto niže nego u prethodnom slučaju.

Možete vidjeti jasnu promjenu oblika penisa.

Hipospadija proksimalne trećine penisa

Mokraćni kanal se otvara čak i niže nego u srednjoj trećini hipospadije.

Također možete vidjeti jasnu zakrivljenost penisa.

Chleno-skrotalna hipospadija

Prevedeno s engleskog jezika. penoskrotalna hipospadija - mokraćni kanal se otvara na granici tijela penisa i skrotuma.

U ovom obliku penis je nerazvijen.

U vrijeme erekcije, zakrivljenost je dobro definirana.

Skrotalna hipospadija

Skrotalni oblik hipospadije (s engleskog srotal hypospadias) - s ovom anomalijom, mokraćni kanal se otvara na skrotumu. Pacijenti mogu proizvoditi samo mokrenje.

Penis je jako nerazvijen, zakrivljen u ventralnom smjeru.

U nekim slučajevima vanjski genitalni organi mogu biti u obliku ženskih genitalnih usana i hipertrofiranog klitorisa.

Perinealna i perinealno-skrotalna hipospadija

Perinealna hipospadija - otvara se mokraćni kanal u perinealnoj regiji. U ovom slučaju, penis ima dobro izraženu zakrivljenost, skrotum je podijeljen (dysplazirovana).

Čin mokrenja je čučanj. Struktura vanjskih spolnih organa je mješovita.

Takvim pacijentima je potreban savjet genetičara i endokrinologa.

Hipospadija bez hipospadije

Hipospadija bez hipospadije (po tipu akorda) - mokraćni se kanal nalazi na vrhu glave penisa, ali postoji različit stupanj deformacije penisa.

To može biti posljedica displazije kože ventralne površine, kompleksa displazije kože i prisutnosti vezivnog tkiva duž uretre ili nerazvijenosti same mokraćne cijevi.

Koji su znakovi balanopostitisa kod djece i koga tražiti pomoć?

Na ovoj stranici: https://man-up.ru/bolezni/andrologiya/bolezn-pejroni.html govori o uzrocima Peyronieve bolesti.

Kako liječiti?

Jedini način liječenja hipospadije je operacija. Takve operacije pripadaju klasi rekonstruktivne plastike. Glavni zadatak kirurške intervencije u hipospadiji je plastika nestale mokraćne cijevi, stvaranje normalne veličine lumena mokraćnog kanala, korekcija deformiteta penisa i potpuno uklanjanje kozmetičkih defekata.

Optimalna dob za liječenje hipospadije je razdoblje od 6 do 18 mjeseci, budući da se tijekom tog razdoblja dijete lakše tolerira kao sama operacija i tijekom postoperativnog razdoblja. Djeca koja su operirana prije treće godine u pravilu se ne sjećaju operacije.

Uzroci hipospadije

Uzroci hipospadije nisu u potpunosti shvaćeni, ali među znanstvenicima postoji nekoliko teorija o njegovom razvoju.

Smatra se da razvoj ove anomalije može biti pod utjecajem ekološke situacije, izazivajući mutacije točkastih gena.

Također, na razvoj hipospadije može utjecati majka koja uzima hormonske lijekove tijekom trudnoće, koja se propisuje kada postoji rizik od pobačaja ili hormonske kontracepcije, koja je provedena prije manje od godinu dana prije početka trudnoće.

Dakle, dječak mora izvršiti čin čučnjeva mokrenja. Nakon početka puberteta, dječaci se suočavaju s poteškoćama u seksualnom životu zbog zakrivljenog oblika penisa.

Oblici i vrste hipospadija

S obzirom na mjesto otvaranja lumena mokraćnog kanala, hipospadija se obično dijeli na:

1. Hipospadija penisa;
2. Mišićna hipospadija;
3. Skrotal-perinealna hipospadija;
4. Hipospadija bez hipospadije.

Hipospadija penisa se dijeli na:

• capitate hypospadias;
• koronarne hipospadije;
• hipospadija za blagovanje;
• hipospadija srednje trećine penisa;
• hipospadija proksimalne trećine penisa;
• hipostadija članova skrotalnog člana.

Hipospadija u djece - klinički oblici i vrste operacija koje se koriste za liječenje

Hipospadija je anomalija razvoja prednjeg dijela uretre i penisa, pri čemu se vanjski otvor uretralnog kanala premješta u odnosu na njegov normalni položaj i nalazi se na donjoj površini penisa, proksimalno od vrha glave.

Prvi spomen hipospadije odnosi se na drugo stoljeće poslije Krista, kada je ova patologija bila opisana u Galenovim spisima, a odgovarajući izraz je prvi put upotrijebljen. Tijekom prvog tisućljeća naše epohe, najčešći "tretman" patologije bila je amputacija penisa iznad točke otvaranja uretralnog kanala.

Tijekom vremena, liječnici su postupno učili kako eliminirati kongenitalni defekt plastikom (u medicinskoj literaturi je opisano više od 300 različitih metoda plastike uretralnog kanala). Većina plastičnih metoda uvedena je u posljednjih 60 godina, ali su osnovne tehnike predložene prije više od jednog stoljeća.

Slika 1 - Nenormalan položaj otvora uretre tijekom hipospadije. Izvor ilustracije - http://diseaseszoom.com/

Trenutno je jedini način liječenja hipospadije u djece operacija. Razlog za intervenciju je estetska i funkcionalna obnova normalne anatomije penisa.

Što se bliže bazi penisa i testisa otvara mokraćna cijev, to je veća vjerojatnost otklona mlaznice pri mokrenju, što može dovesti do mogućeg mokrenja u sjedećem položaju na zahodu.

Prisutnost abnormalnog razvoja uretre može dovesti do neplodnosti: abnormalni položaj vanjske uretre narušava proces ejakulacije i dovodi do smanjenja / nemogućnosti osjemenjivanja vagine i grlića maternice tijekom spolnog odnosa, neugodnih / bolnih osjećaja tijekom erekcije.

Suvremeni razvoj metoda anestezije, medicinskih instrumenata, zavoja, antibakterijske terapije poboljšao je rezultate kirurškog liječenja, smanjio učestalost komplikacija i doveo do mogućnosti istovremene eliminacije defekta u prvoj godini života djeteta. [1-3]

1. Predisponirajući čimbenici

Čimbenici koji povećavaju vjerojatnost razvoja hipospadije u novorođenčeta [1]:

1. 1 Vjerojatnost hipospadije u novorođenčeta u obitelji čiji je član prethodno dijagnosticiran ovom patologijom je 7%.
2. 2 Ponekad se hipospadija kombinira s endokrinim poremećajima u djeteta.
3. 3 Djeca koja su premalo ili starosti majke.
4. 4 Niska tjelesna težina pri rođenju.
5. 5 Povećanje učestalosti pojave patologije u posljednjih 20 godina može ukazivati ​​na utjecaj okolišnih čimbenika (pesticida, čimbenika koji narušavaju hormonsku ravnotežu tijela trudnice).
6. Uzimanje oralnih kontraceptiva prije začeća ne utječe na povećanu vjerojatnost hipospadije u djece.
7. Uporaba oralne kontracepcije nakon začeća povećava rizik od razvoja srednje i stražnje hipospadije.

2. Kako se pojavljuje hipospadija?

Hipospadija je kongenitalni defekt koji se javlja tijekom fetalnog razvoja, između 8 i 20 tjedana trudnoće [1].

Do osmog tjedna trudnoće vanjski spolni organi muških i ženskih embrija se ne razlikuju; Od osmog tjedna trudnoće, genitalije dječaka počinju se razvijati u muškom tipu pod utjecajem muškog spolnog hormona - testosterona. Tijekom rasta penisa, uretralni žlijeb pomiče se od baze trupa do razine baze glave.

Uretralna ploha koja oblaže žlijeb između kavernoznih (kavernoznih) tijela na donjoj površini penisa, zatvara se duž središnje linije, formirajući uretralnu cijev. Proces zatvaranja komada papira u tubi odvija se od baze penisa do glave.

Zatvaranje prednje uretre u kanalu ide prema proksimalnoj, stražnjoj uretri. Prednje i stražnje cijevi uretralnog kanala su zatvorene. Ovu teoriju potkrepljuje činjenica da je najčešća pojavnost hipospadije u području baze glave (subkoronalna).

Kožica je položena u obliku nabor kože koji se proteže od baze baze glave i raste u bočnim smjerovima, pokrivajući glavu. Kršenje zatvaranja listne uretre hipospadijom ometa formiranje prepucija, što dovodi do njegovog pomicanja u stražnjem smjeru.

U rijetkim slučajevima dolazi do stvaranja utora glave s normalno razvijenim prepucijumom (megaameatus s netaknutim prepucijumom).

Zajedno s hipospadijom često se nalaze akordi (niti), što dovodi do ventralne zakrivljenosti penisa kod djeteta. Zakrivljenost je posljedica neravnoteže u rastu tkiva dorzalnog i ventralnog dijela penisa (u slučaju patologije uočena je normalna stopa rasta i razvoja kavernoznih tijela i okolnih tkiva dorzalnog dijela i usporenog rasta uretre i susjednih tkiva ventralnog dijela penisa).

3. Uzroci patologije

Naveli smo glavne uzroke hipospadije penisa u novorođenčadi [1,2]:

1. 1 Genetski čimbenici. Vjerojatnost hipospadije kod djeteta veća je ako postoji anomalija kod oca ili djeda.
2. 2 Endokrini poremećaji. Smanjenje razine androgena, smanjenje koncentracije androgenih receptora može dovesti do poremećaja u razvoju vanjskih spolnih organa, razvoja hipospadije. U izvješću Aaronson i suradnici utvrđeno je da je 66% dječaka s umjerenom razinom bolesti i 40% dječaka s teškom hipospadijom imalo problema sa sintezom testosterona u testisima. S razvojem kongenitalnih defekata u penisu i skrotumu povezane su mutacije u hormonu 5-alfa reduktaze, što dovodi do konverzije testosterona u dihidrotestosteron, koji ima snažniji učinak. Učestalost hipospadije u djece začeta zimi je veća, što je povezano sa zimskom promjenom u hipotalamično-hipofiznom sustavu kao odgovor na promjene duljine dnevne svjetlosti.
3. 3 Faktori okoliša mogu dovesti do hormonalne neravnoteže i abnormalnog razvoja uretralnog kanala. Ženski spolni hormoni, estrogeni, mogu dovesti do poremećaja u razvoju. Dokazano je djelovanje pesticida i oralnih kontraceptiva nakon začeća na povećan rizik od hipospadije u novorođenčadi.
4. 4 Kombinirani učinak nekoliko gore opisanih čimbenika.

4. Epidemiologija

Svjetska statistika o učestalosti hipospadije iznosi 0,26-2,11 slučaja na 1000 živorođenih dječaka [1-3].

Prema američkoj medicinskoj statistici, patologija se dijagnosticira kod jednog od 250 novorođenčadi.

Učestalost patologije veća je među bijelom populacijom.

5. Što je hipospadija?

Najčešće se hipospadija klasificira prema stupnju pomaka vanjskog otvora uretre [3].

Sl. 2 - Vrste hipospadija. Izvor ilustracije - http://diseaseszoom.com/

1. 1 Prednji dio (glanularna hipospadija - otvaranje uretre pomiče se u području glave penisa, subkoronalna (koronarna hipospadija) - otvara se uretra u žlijebu između glave i debla penisa). Ti se oblici nalaze u 50% slučajeva.
2. 2 Srednja (vanjski otvor mokraćne cijevi pomiče se u područje debla penisa, može se otvoriti na distalnoj, srednjoj ili proksimalnoj trećini; javlja se u 20% slučajeva).
3. 3 Stražnje: mošnje mlijeko (pjena-skrotal), skrotal i perineal (nalazi se u 30% slučajeva).

Hipospadija bez hipospadije je abnormalan razvoj u kojem postoji samo zakrivljenost penisa bez pomicanja otvora uretre. Ova opcija se odnosi na prirođenu zakrivljenost penisa.

6. Inspekcija djeteta

1. 1 Prije pregleda djetetovih roditelja prikupljena je anamneza o sličnoj patologiji kod jedne od bliskih srodnika, liječnik može razjasniti informacije o mogućim rizičnim čimbenicima za razvoj bolesti [1-3].
2. 2 Ispitivanje hipospadije kod novorođenčadi provodi se svima, bez iznimke, u prvim danima života.
3. 3 Tijekom pregleda i ručnog pregleda, liječnik skreće pozornost na: položaj, promjer vanjskog otvora uretre, prisustvo odvajanja kavernoznih tijela, izgled lista preputija (prepucija), veličinu penisa, prisutnost zavoja osovine erekcije.
4. 4 Tijekom pregleda i palpacije liječnik provjerava skrotum za testise kako bi isključio kriptorhizam (kombinacija kriptorhizma s hipospadijom je 10%), prisutnost / odsutnost kongenitalne ingvinalne kile (u 9-15% slučajeva patologija uretre se kombinira s otvorenim vaginalnim procesom peritoneuma, kongenitalna ingvinalno-skrotalna hernija).
5. 5 Teške hipospadije u kombinaciji s kriptorhidizmom / monorhizmom (pojedinačna / bilateralna neuspjeh testisa u skrotum), dvostruki genitalije zahtijevaju puni genetski i endokrinološki pregled odmah nakon rođenja kako bi se isključili poremećaji spolnog razvoja djeteta

7. Indikacije za operaciju

Kako bi se utvrdile indikacije za kirurško liječenje, potrebno je odrediti koje rezultate treba postići kao rezultat operacije, koje nepravilnosti treba otkloniti - kozmetičke i / ili funkcionalne [1-3].

Funkcionalna oštećenja koja su indikacije za operaciju uključuju:

1. 1 stražnje hipospadije;
2. 2 Ventralno odstupanje mlaza tijekom mokrenja, prskanje mlaza;
3. 3 Stenoza vanjskog otvora uretre;
4. 4 Zakrivljeni penis.

Kozmetičke indikacije za operaciju:

1. 1 Nenormalan položaj vanjskog otvora uretralnog kanala;
2. 2 Podijeljena glava penisa;
3. 3 Rotacijski penis s pomakom srednjeg šava;
4. 4. Anomalije razvoja prepucija;
5. 5 Rascijepljena skrotum.

Svaki kirurški zahvat popraćen je rizikom od komplikacija, pa je prije operacije potrebno objasniti roditeljima djeteta indikacije za operaciju i njezine moguće komplikacije.

Operacija u hipospadiji provodi se kako bi se vratio normalan oblik penisa, uklonili njegovi zavoji, formirao novi kanal mokraćne cijevi, sumirao vanjski otvor novog kanala do vrha glave penisa.

Osnovni principi operacije na uretri:

1. 1 Minimalna ozljeda tkiva tijekom operacije;
2. 2 Spotska uporaba elektrokoagulacije;
3. 3 Naslaganje defekta bez napetosti tkiva;
4. 4 Upotrijebiti za plastične zakrilce s dobrom vaskularizacijom;
5. 5 Zatvaranje defekta maksimalnim brojem slojeva tkanine;
6. 6 Odmah oporavak defekta s inverzijom epitela.

8. Mogućnosti kirurškog liječenja

Trenutno je ponuđen veliki broj metoda za uklanjanje urođenih malformacija uretre.

Nakon potpune procjene anatomije penisa, koža se uklanja, koža se provjerava zbog odsutnosti "skakača", a umjetna erekcija se postavlja radi dijagnosticiranja zakrivljenosti penisa.

Glavne tehnike za vraćanje normalne anatomije uretralnog kanala uključuju primarnu formaciju vanjske uretre, upotrebu tehnika za ponovno presađivanje tkiva i tehnike produljenja uretre.

Kroz povijest operacija za eliminaciju hipospadija najčešće se primjenjuju metode uretralnog popravka kožnim transplantatom. Međutim, posljednjih desetljeća uvedena je tehnika koja je prošla kroz prethodne operacije - operaciju incizije i tubularizacije ploče uretre (TIP).

TIP tehnika omogućuje korekciju distalne i proksimalne hipospadije, prilično je lako postići, uz manji broj i učestalost komplikacija [4].

8.1. TIP operacija

Vrh glave penisa je prošiven kako bi se omogućilo manipuliranje penisa tijekom operacije, ligatura se također koristi za fiksiranje urinarnog katetera u sljedećem položaju.

Zatim je uzduž unutarnjeg ruba prepucijuma napravljen poprečni rez, incizija počinje na ventralnoj strani penisa i nastavlja se u poprečnom smjeru. Koža se uvlači na dno osovine penisa.

Stvara se umjetna erekcija koja vam omogućuje da osigurate odsutnost zakrivljenosti penisa.

U nazočnosti ventralne zakrivljenosti duž dorzalne površine penisa vrši se pomicanje (formiranje nabora) tkiva nasuprot mjestu najveće zakrivljenosti, što dovodi do korekcije oblika penisa.

Sl. 3 - Faza 1 (NAPOMENA). Izvor ilustracije - Kirurška tehnika Atlas Snodgrass za popravak hipospadije. Odjel za dječju urologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Dallasu i Medicinski centar Sveučilišta Texas u Dallasu, TX, SAD, str. 683-693.

Zatim se uzduž vidljivog spoja krila glave penisa s uretralnom pločom izvode dva uzdužna reza. U skladu s tehnikom očuvanja vaskularizacije tkiva, provodi se mobilizacija krila glave penisa. Mobilizacija krila glave potrebna je za mogućnost njihovog približavanja bez prekomjerne napetosti.

Sl. 4 - Faza 2 (NAPOMENA). Izvor je isti.

Ključna faza operacije je uzdužni rez uretralne ploče. U mokraćni se mjehur uvodi urinarni kateter, vanjski dio se fiksira ligatom na glavu penisa. Uretralna ploča je tubularizirana (stvara se nova uretralna cijev) pomoću konca. Da bi se formirao novi dio uretre, koristi se neprekidna dvostruka šava.

Sl. 5 - Faza 3 (NAPOMENA). Izvor je isti

Iz mesnate ljuske, koja se nalazi odmah ispod kože penisa, na nogama je izrezana ploča, na njoj je načinjen središnji rez, rezani list se pomiče na ventralnu površinu penisa, pokrivajući novo formirani dio uretre.

Sl. 6 - Faza 4 (NAPOMENA). Izvor je isti

Iznad površine formirane neourethre, pomaknutog poklopca mesnate membrane, zašivena su mobilizirana krila glave penisa.

Sl. 7 - Faza 5 (NAPOMENA). Izvor je isti

Koža penisa je zašivena intradermalnom kozmetičkom šavom. Dok se zadržava kožica kožica se zatvara u slojevima iznutra prema van.

Sl. 8 - Faza 6 (NAPOMENA). Izvor je isti

8.2. Beckova operacija

Rez na resama napravljen je oko oboda vanjskog otvora uretre. Rez se nastavlja vertikalno prema gore, razdvajajući glavu i prema dolje, mobilizirajući uretru [5].

Mobilizirana uretra se pomiče na vrh glave, u prethodno formirani rez, fiksiran ligaturama u krajnjoj rupi. Rana je zašivena.

Sl. 9 - Beckova operacija s hipospadijom. Izvor ilustracije - Atlas operacija na organima urogenitalnog sustava. Chukhrienko, A.V. Lyulko

8.3. Metoda Hecker-Bardengoyer

Na graničnom rezu oko vanjskog otvora uretre, rez se proteže vertikalno prema dolje, mobilizira se uretra [5]. Oštar put stvara se kroz vrh tunela.

U novoformiranom tunelu mobilizira se uretra. Kraj uretre fiksiran je na glavu ligaturama. Rana je zašivena.

Sl. 10 - Faze djelovanja Hecker-Bardengoier. Izvor - [5]

Sl. 11 - Faze djelovanja Hecker-Bardengoyera (kraj). Izvor - [5]

8.4. Metoda Khopolka-Marion

Tunel se stvara kroz glavu penisa, koji povezuje vrh glave s vanjskim otvorom uretre. U oblikovani kanal umetnut je vodič [5]. Koža je mobilizirana ispod vanjskog otvora uretre i izrezan je kvadratni poklopac kože.

Iz oblikovanog preklopa formira se cijev s kožom prema unutra, koja se provodi kroz kanal do vrha glave. Formirana "nova uretra" fiksirana je na vrhu glave s odvojenim šavovima. Kožni defekt na donjoj površini penisa je zašiven.

Sl. 12 - Faze djelovanja Crested Seal-Marion. Izvor - [5]

Slika 13 - Faze rada Crest-Marion (kraj). Izvor je isti

9. postoperativni period

U postoperativnom razdoblju pažnja se posvećuje njezi rane (potrebni su redoviti zavoji) i uspostavljeni urinarni kateter.

• Kako bi se spriječile infektivne komplikacije, pacijentima se propisuje antibakterijska terapija koja se provodi sve dok se ne ukloni urinarni kateter.
• Roditelji su upoznati s primjenom antibakterijske masti na području operirane glave. Mast se nanosi pri svakoj promjeni pelena, pri svakom mokrenju djeteta.
• U prisustvu boli pacijentu se propisuju ne-narkotični analgetici.

10. Adjuvantna terapija hormonima

Hormonska terapija može se propisati prije operacije za dječake s vrlo malim veličinama penisa. Porast penisa ubrzava se na bazi injekcija i masti testosterona, injekcija humanog korionskog gonadotropina.

11. Kada upravljati djetetom?

Do 1980. godine provedena je operacija uklanjanja hipospadije kod dječaka starijih od 3 godine, jer se smatralo da bi veća veličina penisa olakšala operaciju.

Međutim, operacija u ovoj dobnoj skupini može dovesti do značajnih fizioloških i psiholoških poremećaja.

Trenutno se u pravilu plastična kirurgija za uklanjanje anomalija razvoja uretre i penisa izvodi u dobi od 6-18 mjeseci.

Zašto djeca djeluju u tako ranoj dobi? Zašto ne čekati?

1. 1 Anestezija je relativno sigurna već u dobi od šest mjeseci, stoga se taj minimalni interval održava nakon rođenja. Budući da je dijete u dobi od 5-6 mjeseci i dalje većinu vremena u pelenama, roditeljima će biti mnogo lakše pratiti njegovu postoperativnu ranu i obrađivati ​​je. Urinarni kateter se jednostavno može smjestiti u pelenu, a dijete se može otpustiti dan nakon operacije.
2. U ranoj dobi, tkiva su najplastičnija i liječe vrlo dobro.
3. 3 Dijete još uvijek nema erekciju, što smanjuje rizik od nesolventnosti šavova i infekcije rane.
4. 4 Manja psihološka trauma. Dijete u budućnosti neće pamtiti svoju bolest i posljednju operaciju.

12. Koliko dugo traje operacija?

Trajanje operacije ovisi o težini hipospadije. U prosjeku, trajanje operacije je 2-3 sata, uključujući i vrijeme provedeno u anesteziji. Kod velikih oštećenja uretre, trajanje operacije može doseći i do 4-5 sati.

13. Koji tip anestezije se koristi?

Za anesteziju se koristi opća anestezija zajedno s provođenjem ili lokalnom anestezijom.

14. Dinamičko promatranje

U pravilu, nakon operacije dijete se promatra kod lokalnog urologa dvije godine. U tom vremenskom intervalu otkriva se većina mogućih postoperativnih komplikacija.

1. 1 Rani iscjedak iz bolnice pridonosi ranom zaboravu prisutnosti patologije kod djeteta, operacije koju je on doživio.
2. 2 Pregled urologa potrebno je 5-7 dana nakon operacije. Tijekom pregleda odstranjuje se postoperativni zavoj.
3. 3 Roditelji su upućeni da primjenjuju antibakterijsku mast na postoperativnu ranu 4-5 puta dnevno i pri svakoj promjeni pelena.
4. Drugi posjet obavljen je 10-14 dana nakon operacije. Tijekom pregleda uklanja se urinarni kateter.
5. 5 Intervali posjeta lokalnom urologu - 1, 3, 6 mjeseci nakon operacije, 2 godine nakon operacije u odsutnosti komplikacija.

hypospadias

Hipospadija kod muškaraca je kongenitalna malformacija penisa, koju karakterizira cijepanje stražnjeg zida uretre u intervalu od glave do perineuma, cijepanje ventralnog ruba prepucijalne vrećice, ventralna zakrivljenost osovine penisa ili prisutnost jednog od navedenih simptoma.

U posljednjih trideset godina učestalost rađanja djece s hipospadijom povećala se s 1: 450-500 na 1: 125-150 novorođenčadi. Povećanje učestalosti rađanja djece s različitim oblicima hipospadije i visok postotak postoperativnih komplikacija, koje prema nekim autorima dosežu 50%, dovelo je do traženja optimalnih metoda za brzu korekciju nedostataka u svijetu.

Uzrok hipospadije je patologija endokrinog sustava, zbog čega muški spolni organi muškog fetusa nisu dovoljno virilizirani. Trenutno dokazani genetski čimbenik u razvoju hipospadije u djece. Prema opažanjima urologa, učestalost obiteljske hipospadije varira od 10% do 20%. Do danas postoje mnogi sindromi u kojima se javlja ovaj ili onaj oblik narušavanja spolne diferencijacije vanjskih genitalija, što dovodi do stvaranja hipospadije kod dječaka. Ponekad postavljanje ispravne dijagnoze nije lagan zadatak, čija pogrešna odluka može dovesti do pogrešne taktike u procesu liječenja i u nekim slučajevima dovesti do obiteljske tragedije. U tom smislu, identifikacija razine na kojoj je došlo do pogreške u složenom procesu stvaranja genitalija je odlučujući trenutak u fazi dijagnoze kod bolesnika s hipospadijom.

embriogeneza

Primarne gonade oblikuju se između 4. i 5. tjedna fetalnog razvoja. Prisutnost Y kromosoma osigurava stvaranje testisa. Pretpostavlja se da Y-kromosom kodira sintezu proteina Y-antigena, što doprinosi transformaciji primarne gonade u tkivo testisa. Embriogenske fenotipske razlike razvijaju se u dva smjera: diferenciraju se unutarnji kanali i vanjski genitalije. U najranijim fazama razvoja, embrij sadrži i ženski (paramesonphralic) i muški (mezonefralni) kanal.

Unutarnji genitalni organi formiraju se iz vučjih i mullernih kanala, koji su smješteni rame uz rame u ranim fazama embrionalnog razvoja kod oba spola. U muških fetusa, kanali Wolf-a dovode do epididimisa, vas deferensa i sjemenih mjehurića, dok Mullerovi kanali nestaju. U ženskih embrija, Mullerianovi kanali razvijaju jajovode, maternicu i gornji dio vagine, a Wolfovi kanali nazaduju. Vanjski genitalije i uretra plodova oba spola razvijaju se iz zajedničke pločice - urogenitalnog sinusa i genitalnog tuberkuloza, genitalnih nabora i uzvišenja.

Fetalni testisi mogu sintetizirati proteinsku tvar - anti-Muller faktor koji smanjuje paramesonephral kanale u muškom fetusu. Osim toga, počevši od 10. tjedna intrauterinog razvoja, fetalni testis, najprije pod utjecajem ljudskog korionskog gonadotropina (CG), a zatim i njegov vlastiti luteinizirajući hormon (LH) sintetizira veliku količinu testosterona, što utječe na ravnodušne vanjske genitalije, uzrokujući njihovu maskulinizaciju. Genitalna tuberkuloza, koja se povećava, pretvara se u penis, urogenitalni sinus se pretvara u prostatički i prostatički dio uretre, genitalni nabori se stapaju, tvoreći mušku uretru. Meatus nastaje unosom epitelnog tkiva u glavu i spaja se s distalnim krajem formirane uretre u području skafoidne jame. Tako se do kraja prvog tromjesečja odvija konačno formiranje genitalija.

Treba napomenuti da za formiranje unutarnjih muških genitalija (genitalni kanali), testosteron djeluje izravno, dok razvoj vanjskih genitalija zahtijeva utjecaj aktivnog metabolita T-DHT (dihidrotestosteron), koji se formira izravno u stanici pod utjecajem specifičnog enzima, 5alfa-reduktaze.

Trenutno postoje mnoge klasifikacije hipospadije, ali samo Barcatova klasifikacija omogućuje nam objektivnu procjenu stupnja hipospadije, budući da se procjena oblika defekta provodi tek nakon kirurškog odvijanja vratila penisa.

Klasifikacija Barcat hipospadije:

I. Prednja hipospadija:

II. Prosječna hipospadija:

III. Stražnje hipospadije:

Unatoč očiglednoj prednosti, Barcatova klasifikacija ima jedan veliki nedostatak. Ne uključuje poseban oblik patologije, kao što je "hipospadija bez hipospadije" (ponekad se naziva "akordna hipospadija"). Međutim, na temelju patogeneze bolesti, "hipospadija bez hipospadije" prikladniji je izraz za ovu vrstu patologije, budući da u nekim slučajevima samo displastična koža ventralne površine bez izraženog vlaknastog akorda uzrokuje ventralno odstupanje debla penisa, a ponekad i fibrozni akord u kombinaciji s dubokom displazijom procesi u zidu uretre.

S tim u vezi, logično je proširiti Barcatovu klasifikaciju dodavanjem zasebne nozološke cjeline - "hypospadium without hypospadias".

S druge strane, razlikuju se četiri tipa "hipospadije bez hipospadije": 1) u prvom tipu, ventralno odstupanje osovine penisa uzrokovano je isključivo displaziranom kožom trbušne površine penisa; 2) uzrok zakrivljenosti trupa drugog tipa je vlaknasti akord, smješten između kože ventralne površine i uretre; 3) vlaknasti akord smješten između uretre i kavernoznih tijela penisa dovodi do treće vrste zakrivljenosti; 4) u četvrtoj vrsti zakrivljenosti izraženi vlaknasti akord kombiniran je s oštrim stanjivanjem stvarnog zida uretre (uretralna displazija) (B. Belman 1985, Fayzulin AK 2003). Razumijevanje patogeneze ovog oblika razvojne patologije penisa, određuje ispravnu taktiku kirurga i pridonosi uspješnoj korekciji defekta.

Liječenje hipospadije provodi se isključivo kirurškim putem. Prije operacije, potrebno je provesti sveobuhvatan pregled pacijenta, čime se omogućuje razlikovanje hipospadije s drugim povredama formiranja poda. U tu svrhu, pored općeg pregleda bolesnika, provodi se kariotip (osobito u slučajevima kada se hipospadija kombinira s kriptorhizmom), ultrazvuk zdjeličnih organa i urinarnog trakta. U slučaju kombinacije hipospadije s defektima bubrega i mokraćnog sustava, bolesniku je potreban temeljit klinički pregled pomoću urodinamskih testova, rendgenskih, radioizotopnih i endoskopskih dijagnostičkih metoda.

Svrha kirurškog liječenja bolesnika s hipospadijom su: 1) potpuno otkrivanje zakrivljenih kavernoznih tijela, čime se postiže dovoljna erekcija za spolni odnos; 2) stvaranje artefaktne uretre dovoljnog promjera i duljine bez fistula i striktura iz tkiva lišenih folikula dlake; 3) uretroplastiku pomoću vlastitog tkiva pacijenta s adekvatnom opskrbom krvi, osiguravajući rast stvorene uretre s fiziološkim rastom kavernoznih tijela; 4) kretanje vanjskog otvora uretre do vrha penisa s uzdužnim rasporedom mesusa; 5) stvaranje slobodnog mokrenja bez odstupanja i mlaza mlaza; 6) maksimalnu eliminaciju kozmetičkih defekata penisa s ciljem psiho-emocionalne prilagodbe pacijenta u društvu, osobito pri ulasku u spolne odnose.

Preoperativni pregled

Ponekad se u praksi pedijatrijskog urologa javljaju situacije kada je, zbog dijagnostičkih pogrešaka, registrirano dijete s kariotipom 46XX, ali viril genitalija u muškom polju, i dijete s kariotipom 46XY, ali feminiziranim genitalijama u ženskom polju. Najčešći uzrok problema u ovoj skupini bolesnika je pogrešan kariotip, ili uopće izostanak studije. Promjena spola putovnica u djece u bilo kojoj dobi povezana je s teškom psiho-emocionalnom traumom roditelja i djeteta, osobito ako je pacijent već imao psihoseksualnu orijentaciju. Postoje slučajevi da su djevojčicama s kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom i hipertrofijom klitorisa dijagnosticiran neki oblik hipospadije sa svim posljedicama koje su uslijedile, a naprotiv, dječak s sindromom testikularne feminizacije odgojen je u ženskom polju prije puberteta. Često u pubertetu nedostatak pravovremene menstruacije privlači pozornost stručnjaka, ali do tog vremena dijete je već formiralo seksualni identitet ili drukčije društveni seks. Stoga svako dijete s anomalijama vanjskih spolnih organa treba pregledati u specijaliziranoj ustanovi. Osim toga, čak i kod djece s nepromijenjenim genitalijama potrebno je odmah nakon rođenja provesti ultrazvučni pregled zdjeličnih organa. Trenutno je poznato više od 100 genetskih sindroma povezanih s hipospadijom. Već je, na temelju te činjenice, preporučljivo konzultirati genetičara, koji u nekim slučajevima može pomoći razjasniti dijagnozu i fokusirati urologe na obilježja manifestacije sindroma tijekom liječenja.

Endokrinološki aspekt je najvažniji u rješavanju ovog problema, budući da su temeljni uzroci hipospadije patologija endokrinog sustava, što, pak, objašnjava kombinaciju hipospadije s mikropenijom, skrotalnom hipoplazijom, raznim oblicima kriptorhizma i poremećenim brisanjem vaginalnog procesa. i raznim oblicima jeguljećih testisa i spermatickog vrpca).

U nekim slučajevima, kongenitalne malformacije mokraćnog sustava otkrivene su u djece s hipospadijom, pa je potrebno provesti ultrazvučni pregled mokraćnog sustava u bolesnika s bilo kojim oblikom hipospadije. Većina urologa pronađena je kod vezikoureteralnog refluksa, kao i kod hidronefroze, ureterohidronefroze i drugih abnormalnosti u razvoju urinarnog trakta. Kada se u početku provodi kombinacija hipospadije i hidronefroze ili ureterohidronefroze, plastika zahvaćenog segmenta uretera i tek nakon 6 mjeseci preporučljivo je ispraviti hipospadiju. U slučaju kada pacijent ima PMR, potrebno je razjasniti uzrok refluksa i eliminirati ga. Pokazalo se da ova skupina bolesnika provodi duboku kliničku studiju, uključujući čitav niz urodinamskih testova, rendgenskih, radioizotopnih i endoskopskih dijagnostičkih metoda, koje omogućuju određivanje taktike daljnjeg liječenja pacijenta.

Optimalna dob za kirurško liječenje

Od uvođenja najnovijih dostignuća znanosti u modernoj medicini, otvorile su se brojne mogućnosti za revidiranje niza koncepata u plastičnoj kirurgiji penisa. Prisutnost mikrokirurških instrumenata, optičko povećanje i primjena inertnih šavova omogućili su da se kirurška trauma svede na najmanju moguću mjeru i da se uspješno operiraju u djece u dobi od 6 mjeseci i više. Većina modernih urologa diljem svijeta preferira istodobnu korekciju hipospadije u ranoj dobi. Pokušaji nekih urologa za izvođenje jednog koraka kod novorođenih dječaka ili u dobi od 2-4 mjeseca nisu se opravdali (Belman, Kass 1985). Najčešće se korekcija hipospadije izvodi u dobi od 6-18 mjeseci, budući da je u ovoj dobi omjer veličina kavernoznih tijela i zaliha plastičnog materijala (stvarna koža penisa) optimalan za provedbu operativne dobrobiti (Snyder 2000).

Osim toga, u ovoj dobi, izvođenje korektivnih operacija ima minimalan učinak na psihu djeteta. U pravilu, dijete brzo zaboravlja negativne aspekte postoperativnog liječenja, što ne utječe dalje na njegov osobni razvoj. Pacijenti koji su podvrgnuti višestrukim kirurškim zahvatima za hipospadiju često čine kompleks inferiornosti.

Sve vrste razvijenih tehnologija mogu se podijeliti u 3 skupine:

metode korekcije hipospadije uporabom vlastitog tkiva penisa;

kirurško liječenje hipospadija pomoću tkiva pacijenta smještenog izvan penisa;

ispravljanje oštećenja pomoću postignuća u tkivnom inženjerstvu.

Izbor metode često ovisi o tehničkoj opremljenosti klinike, iskustvu kirurga, starosti pacijenta, učinkovitosti preoperativne pripreme i anatomskim značajkama genitalija.

Algoritam izbora metode kirurškog liječenja

Izbor kirurškog liječenja izravno ovisi o broju metoda koje operativni kirurg ima tečno, budući da s istim oblikom defekta s istim uspjehom možete koristiti niz prethodno predloženih tehnika. U nekim slučajevima, da bi se riješio problem, dovoljno je izvršiti metotomiju, a ponekad je potrebno obaviti složene mikrokirurške operacije, stoga su odlučujući čimbenik za odabir metode:

mjesto hipospadnog mesusa;

veličina vrećice za prepuciju;

omjer veličine kavernoznih tijela i kože penisa;

displazija kože ventralne površine penisa;

stupanj zakrivljenosti kavernoznih tijela;

veličina penisa;

dubina brazde na trbušnoj površini glavića penisa;

stupanj rotacije penisa;

veličina penisa;

prisutnost prepucijuma sinehija i njihova ozbiljnost;

vrhovi penisa, itd.

Povijest

Trenutno je poznato više od 200 metoda kirurške korekcije hipospadija. Međutim, u ovom poglavlju pokušali smo prikazati operacije koje imaju fundamentalno novi smjer u plastičnoj kirurgiji genitalija.

Prvi pokušaj kirurške korekcije hipospadije 1837. godine proveo je Dieffenbach. Unatoč zanimljivoj ideji same operacije, nažalost, nije imala uspjeha.

Prvi uspješan pokušaj uretroplastike proveo je Bouison 1861. koristeći rotacijsku skrotalnu kožu.

Godine 1874. Anger je koristio asimetričnu, izmještenu ventralnu površinu penisa kako bi stvorio artefakt uretru.

Iste godine Duplay je koristio tubularizirani ventralni kožni režanj za uretralnu plastiku prema Thiershovom principu, predloženom za korekciju epispadija stabljike 60-ih godina tog stoljeća. Operacija je provedena u 1 i 2 stupnja. U distalnom obliku hipospadije operacija je izvedena u 1. stupnju, u slučajevima s proksimalnim oblicima plastike, uretra je izvedena nekoliko mjeseci poslije preliminarnog ispravljanja osovine penisa. Ova operacija je široko rasprostranjena diljem svijeta, a sada mnogi kirurzi koji ne poznaju tehniku ​​jednofazne korekcije hipospadije koriste ovu tehnologiju.

Godine 1897. Nove-Josserand je opisao metodu za stvaranje artefaktne uretre pomoću autolognog slobodnog kožnog režnja koji je sakupljen iz ne-dlakavog dijela površine tijela (unutarnja površina podlaktice, trbuha).

Godine 1911. Ombredan je pokušao popraviti jedan korak u distalnom obliku hipospadije, u kojem je artefaktna uretra nastala na principu "flip-flap" koristeći kožu ventralne površine penisa. Dobiveni defekt rane je zatvoren pomaknutim split-preputalnim preklopom prema principu koji je razvio Thiersch.

Godine 1932. Mathieu je na principu Bouissona izvršio uspješnu korekciju distalnog oblika hipospadije.

Godine 1941. Humby je predložio korištenje sluznice obraza kako bi se stvorila nova uretra.

Godine 1946. Cecil je 1891. godine na principu Duplaya i Rosenbergera izveo trostupanjsku plastiku uretre u obliku matične-skrotalne sluznice pomoću anastomoze matičnih-skrotala tijekom proizvodnje druge faze operativnog priručnika.

Memmelaar je 1947. godine opisao metodu za stvaranje artefaktne uretre pomoću slobodnog režnja sluznice mjehura.

Godine 1949 Browne je opisao metodu distalne uretroplastike bez zatvaranja unutarnjeg mjesta artefaktne uretre, oslanjajući se na nezavisnu epitelizaciju ne-tubularizirane površine umjetne uretre.

Osnivač niza operacija s ciljem stvaranja artefaktne uretre pomoću žilnog snopa bio je Broadbent, koji je 1961. godine opisao nekoliko varijanti takvih operacija.

Godine 1965. Mustarde je razvio i opisao neobičnu metodu uretroplastike pomoću tubulariziranog rotacijskog ventralnog kožnog preklopa s tuneliranjem glavića penisa.

1969 - 1971 N. Hodgson i Asopa razvili su ideju Broadbenta i stvorili niz originalnih tehnologija koje omogućuju korekciju teških oblika hipospadije u jednom koraku.

Godine 1973. Durham Smith je razvio i implementirao princip raseljenog deepiteliziranog režnja, koji je kasnije postao rasprostranjen u cijelom svijetu s korekcijom hipospadije i ekscizijom uretralnih fistula.

Godine 1974. Gittes i MacLaughlin prvi su primijenili i opisali test "umjetne erekcije", u kojem je nakon nanošenja okretišta na bazu penisa intrakaverno ubrizgana fiziološka otopina. Ovaj test nam je omogućio objektivnu procjenu stupnja zakrivljenosti vratila penisa.

Godine 1980. J. Duckett je opisao varijantu jednofazne korekcije hipospadije koristeći kožu unutarnjeg letka prepucija na vaskularnoj pedici.

Godine 1983. Koyanagi je opisao originalnu metodu koraka u jednom koraku proksimalnog oblika hipospadije s dvostrukim vertikalnim uretralnim šavom.

Godine 1987. Snyder je razvio metodu uretroplastike pomoću unutarnjeg dijela prepucija na vaskularnoj pedici na principu dva preklopa ili "onlay" uretroplastike.

Godine 1987. Elder je opisao varijantu zaštite uretralnog konca pomoću deepiteliziranog vaskulariziranog preklopa.

Godine 1989. Rich je primijenio princip longitudinalne disekcije ventralnog režnja u distalnoj hipospadiji u kombinaciji s Mathieu tehnologijom, izvodeći uretroplastiku s manje napetosti tkiva, čime se smanjuje vjerojatnost postoperativnih komplikacija.

Godine 1994. Snodgrass je razvio ideju koristeći istu tehniku ​​disekcije ventralne površine u kombinaciji s Duplay metodom.

Tehnika rada

Kako bi se osigurala tehnička podrška za kiruršku korekciju hipospadije, urolog mora imati duboko znanje o anatomiji penisa. Ovo znanje vam omogućuje da optimalno poravnajte kavernozno tijelo, da izrežete preklop kože, koji je namijenjen stvaranju artefaktualne uretre uz očuvanje vaskularnog snopa i zatvaranje površine rane bez oštećenja važnih anatomskih struktura. Podcjenjivanje ovog problema može dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući invalidnost. Na mnogo načina uspješno liječenje hipospadije ovisi o tehničkoj opremljenosti. U pravilu, za kiruršku korekciju hipospadije urolozi koriste binokularnu lupu s povećanjem od 2,5-3,5 puta ili mikroskopom, kao i mikrokirurške instrumente. Najčešće se upotrebljavaju abdominalni skalpel br. 15, anatomska i kirurška pinceta s minimalnim područjem hvatanja tkiva, atraumatskim držačem igle, pincetom za ptice, jednozupčastim i dvostrukim zubima male veličine, kao i apsorpcijski atraumatski materijal za šivanje 6/0 - 8/0. Tijekom operacije treba izbjegavati tkivo lomljenja koje se koristi za stvaranje artefaktne uretre. U tu svrhu logičnije je koristiti male kuke ili mikrokirurške retraktore.

Za dugotrajno fiksiranje tkiva u određenom položaju preporučljivo je koristiti držače konca koji ne uzrokuju oštećenje preklopa kože.

Kod korekcije bilo kojeg oblika hipospadije, poželjno je izvršiti punu mobilizaciju kavernoznih tijela u prostoru između površinske fascije penisa i fascije Buck. Ova manipulacija vam omogućuje da izvršite potpunu reviziju kavernoznih tijela i pažljivo izvadite vlaknasti akord, koji se čak s distalnim oblicima hipospadije može smjestiti od glave do penoskrotalnog kuta, ograničavajući daljnji rast penisa. Mobilizirana koža penisa omogućuje vam slobodnije obavljanje faze zatvaranja kavernoznih tijela, eliminirajući mogućnost napetosti tkiva. Jedan od osnovnih principa plastične kirurgije genitalija, koji doprinosi postizanju uspješnog rezultata, ostaje načelo labavo položenih zalisaka bez napetosti tkiva.

Ponekad nakon mobilizacije kože penisa u preklopu postoje znakovi smanjene mikrocirkulacije. U tim slučajevima, stupanj uretralne plastike treba odgoditi sljedeći put, ili, nakon što se izvede plastika uretre, pomaknuti područje ishemičnog tkiva od vaskularne peteljke hranjenjem uretre, kako bi se izbjegla kontaktna tromboza krvnih žila.

Na kraju plastične faze uretre poželjno je pomaknuti liniju narednih šavova kako bi se spriječilo stvaranje uretralnih fistula u postoperativnom razdoblju. Ova tehnika, prije više od 100 godina, koristila je Thiersch za korekciju epispadija.

Većina urologa se slaže da je tijekom provedbe operativnog priručnika potrebno minimizirati uporabu elektrokoagulatora ili primijeniti minimalne načine koagulacije. Neki kirurzi koriste otopinu epinefrina (1: 100.000) kako bi smanjili krvarenje u tkivu. S naše točke gledišta, grč perifernih žila sprječava u nekim slučajevima objektivnu procjenu stanja transplantata kože i može dovesti do pogrešne taktike tijekom operacije. Mnogo učinkovitije je korištenje oklopa koji se nalazi na dnu kavernoznih tijela kako bi se postigao isti učinak. Međutim, treba napomenuti da je nužno izvaditi žicu iz kavernoznih tijela svakih 10-15 minuta neko vrijeme. Tijekom operacije preporuča se navodnjavanje rane antiseptičkim otopinama. Povremeno, profilaktički urolozi koriste jednu dnevnu dozu antibiotika širokog spektra u doznoj dobi.

Na kraju operativnog priručnika na penis se primjenjuje aseptični zavoj. Većina kirurga koristi glicerinski preljev u kombinaciji s poroznim elastičnim zavojem. Važna stvar je nametanje labavog gaznog zavoja, natopljenog sterilnim glicerinom u jednom sloju spirale od glave do baze penisa. Zatim se tanki porozni elastični zavoj (na primjer 3M Coban zavoj) nanosi preko gaznog zavoja. Iz zavoja se izreže traka širine 20-25 mm. Zatim se, prema istom principu, nanosi jedan sloj zavoja spiralom od glave do baze penisa. Ne bi trebalo biti napetosti zavoja u procesu nanošenja zavoja. Zavoj bi trebao slijediti samo obrise debla penisa. Ova tehnika omogućuje održavanje adekvatne opskrbe krvlju u postoperativnom razdoblju, uz ograničavanje povećanog oticanja penisa. Do 5-7 dana poslijeoperacijskog perioda, edem penisa se postupno smanjuje, a obloga se smanjuje zbog elastičnih svojstava. Prvi preljev mijenja se u pravilu 7. dan ako nije natopljen krvlju i zadržava elastičnost. Stanje obloge procjenjuje se vizualno i palpacijom. Zavoj, natopljen krvlju ili limfom, brzo se suši i ne obavlja svoju funkciju. U tom slučaju treba ga mijenjati, prethodno navlažiti antiseptičnom otopinom i odleći 5-7 minuta.

Postoperativno povlačenje urina

Važan aspekt u plastičnoj kirurgiji genitalija ostaje derivacija mokraće u postoperativnom razdoblju. Tijekom duge povijesti genitalne kirurgije, ovo je pitanje doživjelo mnoge promjene od najsloženijih sustava odvodnje do banalnog transuretralnog olova. Do danas, većina urologa smatra da je potrebno isušiti mjehur u razdoblju od 7 do 12 dana.

Sedamdesetih godina 20. stoljeća poznati urolog V.I. Rusakov razvio je i primijenio metodu ispuštanja urina.

Zauzvrat, mnogi urolozi koriste drenažu cistostomije u postoperativnom razdoblju, ponekad u kombinaciji s transuretralnom derivacijom. Neki autori smatraju da je proboj uretrostomije, koji omogućuje adekvatno propuštanje urina, najbolji način za rješavanje ovog problema.

Velika većina urologa smatra da je učinkovito uriniranje mokraće obvezna stavka u općem kompleksu mjera usmjerenih na sprječavanje mogućih komplikacija, omogućujući da zavoj dugo ostane na penisu bez dodira s urinom.

Dugogodišnje iskustvo kirurške korekcije hipospadije objektivno dokazuje racionalnost korištenja transuretralne diverzije mokraće u bolesnika s bilo kojim oblikom mane.

Iznimka mogu biti pacijenti koji su koristili postignuća tkivnog inženjeringa za stvaranje artefaktne uretre. U ovoj skupini bolesnika logično je koristiti kombiniranu diverziju urina - cistostomiju punkcije u kombinaciji s transuretralnom abdukcijom do 10 dana.

Preporučuje se uporaba uretralnog katetera s krajnjim i bočnim otvorima br. 8 CH kao optimalni kateter za drenažu mjehura. Kateter bi trebao biti umetnut u mjehur ne dublje od 3 cm kako bi se spriječile nehotične kontrakcije detruzora i curenje urina uz odvodnu cijev.

Ne preporučuje se uporaba katetera s balonom koji uzrokuje iritaciju vrata mjehura i trajno smanjenje detruzora. Osim toga, uklanjanje Foley balon katetera povećava rizik od oštećenja artefaktne uretre. Razlog leži u činjenici da je balon, napuhan za 7-10 dana, u postoperativnom razdoblju ne može pasti u prvobitno stanje. Prenapregnuta stijenka balona dovodi do povećanja promjera katetera koji se treba ekstrahirati, što može pridonijeti djelomičnom ili potpunom pucanju artefaktualne uretre.

U nekim slučajevima, curenje urina uz uretralni kateter se održava, unatoč naizgled optimalnom mjestu odvodnje. Ova okolnost obično je povezana s posteriornim položajem vrata mokraćnog mjehura, zbog čega dolazi do stalnog nadraživanja zida mjehura kateterom. U tim slučajevima, učinkovitije je ostaviti stent umetnut u mokraćnu cijev, proksimalno u odnosu na hipospadni mesus, u kombinaciji s drenažom mjehura kroz cistostomiju punkcije (Fayzulin AK 2003).

Uretralni kateter je fiksiran na glavu penisa, ostavljajući "mezenteriju" radi lakšeg prelaska ligature pri uklanjanju katetera. Preporučljivo je nametnuti dupli čvor preko ruba zavoja i vezati ga dodatnim čvorom u uretralni kateter. Tako uretralni kateter ne povlači glavu penisa, uzrokujući bolnu bol. Vanjski kraj katetera je spojen na mokraćni prijemnik ili je preusmjeren na pelene ili pelene.

Obično se uretralni kateter uklanja u rasponu od 7 do 14 dana, vodeći računa o prirodi mlaza. U nekim slučajevima postoji potreba za artefaktom uretre. Budući da je ovaj postupak izuzetno bolan, mora se provesti anestezija. Nakon što je pacijent otpušten iz bolnice, potrebno je obaviti kontrolni pregled nakon 1, 2 tjedna, 1, 3 i 6 mjeseci, a zatim jednom godišnje dok se ne završi rast penisa, fokusirajući roditelje na prirodu mlaza i erekciju.

Isušivanje rana

Drenaža postoperativne rane izvodi se samo u slučajevima kada nije moguće primijeniti kompresijski zavoj preko cijele kirurške zone, na primjer, ako se uretralna anastomoza primjenjuje proksimalno na pentokrotalni kut.

Za tu svrhu koristi se tanka cijev br. 8CH s višestrukim bočnim rupama ili gumenim stupićem, koji se uklanja na stranu linije za šivanje kože. Drenaža se obično uklanja dan nakon operacije.

Obilježja pojedinih metoda kirurške korekcije hipospadije

Karakteristična metoda MAGPI (Duckett 1981)

Indikacija za primjenu ove tehnike je položaj hipospadnog mesusa u području koronarnog sulkusa ili glave penisa bez ventralne deformacije potonjeg.

Operacija započinje graničnom incizijom oko glave penisa, nekih 4-5 mm od koronalnog sulkusa, a na ventralnoj površini incizija je 8 mm proksimalno od hipospadnog mesusa.

Za vrijeme rezanja potrebno je uočiti maksimalni oprez u vezi s proredivanjem tkiva distalne uretre, na kojoj je napravljen rez, zbog opasnosti od formiranja uretralne fistule u postoperativnom razdoblju.

Rez na koži se vrši do pune debljine na fasciji Buck. Nakon toga provodi se mobilizacija kože penisa, čime se omogućuje očuvanje krvnih žila koje hrane kožu. Nakon disekcije stvarne kože penisa pomoću pincete, površinska fascija se podiže i secira s vaskularnim škarama. Tkiva su otvoreno razmještena između površinske fascije i fascije Buck. Uz pravilnu disekciju fascije, mobilizacija kože pojavljuje se gotovo bez krvi.

Zatim nježno pomoću vaskularnih makaza, meka tkiva penisa šire se uzduž incizije kože, postupno se krećući od dorzalne površine do strana penisa u međufazijskom prostoru. Posebnu pažnju treba posvetiti manipulacijama u području trbušne površine, jer upravo ovdje koža penisa, površinska fascija i albuginealna membrana (Buckova fascija) se intimno leme, što može uzrokovati ozljede zida uretre.

Koža je uklonjena iz debla penisa na tlo kao "čarape", što omogućuje da se ukloni torzija kože koja prati ponekad distalne oblike hipospadije, kao i da se stvori pokretni kožni preklop ().

Sljedeći stadij je uzdužni rez duž navikularne foske penisa, uključujući dorzalni zid hipospadnog mesusa u svrhu metotomije, jer su često distalni oblici hipospadije popraćeni meatalnom stenozom.

Rez je napravljen dovoljno duboko da pređe skakač vezivnog tkiva, koji se nalazi između hipospadnog mesusa i distalnog ruba škafoidne jame. Tako kirurg postiže izglađivanje trbušne površine glave, eliminirajući ventralno odstupanje mlaza tijekom mokrenja.

Rana na dorzalnom zidu mesusa ima oblik dijamanta i tako eliminira bilo kakvo meatalno sužavanje. Ventralna rana je zašivena s dva ili tri poprečna konca šavom pomoću monofilamentnog konca (PDS 7/0).

Za proizvodnju glanuloplastike upotrebljavaju se kuka s jednim zubom ili mikrokirurška pinceta, pomoću kojih se rub kože proksimalno prema hipospadijskom mesusu uzdiže prema glavi tako da ventralni rub rane podsjeća na obrnuto slovo V.

Bočni rubovi rane na glavi su zašiveni s dva ili tri U-oblika ili prekinutih šavova bez napetosti na uretralnom kateteru.

Prilikom zatvaranja rane s mobiliziranim ostacima kože, ne postoji jedinstvena metoda koja je univerzalna za sve slučajeve kožne plastike, budući da se stupanj displazije ventralne kože, količina plastičnog materijala na osovini penisa i veličina prepucijalne vrećice znatno razlikuju. Najčešće korištena metoda je zatvaranje kožnog defekta, kojeg je predložio Smith, u kojem se preputijalna vrećica razdvaja uzdužnim rezom potonje uzduž dorzalne površine. Zatim se formirani kožni zalisci obavijaju oko vratila penisa i ušiveni na trbušnoj površini između sebe ili jedan ispod drugog.

U većini slučajeva, preostala koža je dovoljna za slobodno zatvaranje defekta bez ikakvog kretanja tkiva, a bitna točka, s kozmetičke točke gledišta, je izrezivanje ostataka prepucija.

Do trenutka zatvaranja defekta rane, u pravilu, mobilizirani kožni režanj ima karakteristične znakove marginalne ishemije. Češće su ishemijska područja smještena u području bočnih rubova prepucija i karakterizirana su nekim cijanotičnim tkivom, stoga je potrebno resektirati višak kože u fazi zatvaranja rane, prvo je potrebno resektirati zahvaćena područja. Tijekom resekcije nepromijenjene kože provodi se pažljiva priprema mezenterija prepucija, izlučujući samo samu kožu i na taj način čuvajući vaskularnu mrežu, što pridonosi brzom zacjeljivanju tkiva u postoperativnom razdoblju.

U nekim slučajevima, Tiersh-Nesbitov princip se koristi za zatvaranje ventralnog defekta rane, u kojem se stvara prozor u avaskularnoj zoni leđne lepršave kože, kroz koju se glava penisa pomiče dorzalno, a defekt na ventralnoj površini se zatvara fenestriranim prepucijskim tkivom. U zaključku, koronarni kožni rub rane je prošiven do ruba "prozora" kože, a rana na trbušnoj površini osovine penisa je zašivena u uzdužnom smjeru kontinuiranim šavom.

Metoda uretroplastike s megalomeatusom bez uporabe prepucija (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indikacija za primjenu ove tehnologije je koronarni oblik hipospadije bez ventralne deformacije osovine penisa, što je potvrđeno testom "umjetne erekcije".

Princip rada temelji se na Tiersch-Duplay tehnologiji bez uporabe prepuca. Operacija započinje rezom u obliku slova U duž trbušne površine glavića penisa s rubom megamata duž proksimalnog ruba. Oštre škare nježno razlikuju bočne zidove buduće mokraćne cijevi bez presijecanja podijeljenog spužvastog tijela uretre. Najčešće, nema potrebe za dubokim ispuštanjem zidova, jer vam duboka navikularna fossa omogućuje da formirate "novu" uretru bez i najmanje napetosti.

Uretra se formira na uretralnom kateteru. Transuretralni kateter bi se trebao slobodno kretati u lumenu stvorenog kanala. Kao materijal za šivanje, optimalno je upotrijebiti 6/6/7/0 monofilamentni apsorbirajući konac.

Kako bi se spriječio odljev parauretralne urine u postoperativnom razdoblju, koristi se kontinuirana precizna uretralna šava. Slično tome, nametnite kožni šav.

Kretanje uretre s glanuloplastikom i prepuikom plastike u distalnoj hipospadiji (Keramidas, Soutis, 1995)

Indikacija za primjenu ove metode su kapilarni i koronarni oblici hipospadije bez znakova distalne uretralne displazije.

Na početku operacije mjehur se kateterizira. Operacija počinje s potkožnim srpastim kožnim rezom, koji se pravi 2-3 mm ispod mesnog zuba. Ovaj rez se produžuje okomito, graniči s mesusom s obje strane i nastavlja prema gore sve dok se ne spoje na vrhu glavića penisa. Meso se izlučuje oštro i tupo, zatim se mobilizira distalna uretra. Iza uretre je vlaknasti sloj. Vrlo je važno da ne izgubite sloj u procesu izlučivanja mokraćne cijevi, bez oštećenja zida uretre i kavernoznog tijela. U ovoj fazi operacije posebna se pozornost posvećuje očuvanju integriteta uretre i tanke kože penisa, čime se smanjuje rizik od nastanka postoperativne fistule. Mobilizacija mokraćne cijevi smatra se završenom kada uretralni mesus dođe do vrha penisa bez glavobolje. Za izrezivanje preostalog akorda u blizini koronarnog sulkusa napravljena su 2 reza, od kojih je svaki oko ¼ svog opsega. Nakon potpune mobilizacije uretre počinje njezina rekonstrukcija. Meatus ušiven na vrh glavića penisa s prekidima. Glava se zatvara preko prekinutih konaca uretre. Koži prepucija dobiva prirodan izgled poprečnom disekcijom ventralnog dijela s obje strane i vertikalnim zglobom. Dakle, glava je zatvorena obnovljena prepucija. Nakon završetka operacije, penis dobiva normalan izgled, mesus je na vrhu glave, koža prepucija graniči s glavom. Transuretralni kateter se uklanja sedmog dana nakon operacije.

Značajke metode tipa uretroplastike

Mathieu (1932)

Indikacije za uporabu ove tehnologije je capitatum oblik hipospadije bez deformacije osovine penisa i dobro razvijena skapoidna jama, u kojoj je defekt uretre 5-8 mm u kombinaciji s visokovrijednom kožom ventralne površine, koja nema znakova displazije.

Rad se izvodi u jednom koraku. Dva paralelna uzdužna reza napravljena su uzduž bočnih rubova navikularne jame bočno od hipospadnog mesusa i proksimalno u odnosu na potonje za duljinu deficita uretralne cijevi. Širina kožnog režnja je pola opsega stvorene uretre. Proksimalni krajevi rezova međusobno su povezani.

Kako bi sigurno pokrili stvorenu uretru, mobilizirajte erektilno tkivo glavića penisa. Ovaj vrlo delikatan zadatak postiže se laganim seciranjem duž mreže vezivnog tkiva između kavernoznog tijela glave i kavernoznih tijela sve dok se rotirani poklopac ne nalazi u novostvorenoj niši i rubovi glave se zatvore preko formirane uretre.

Proksimalni kraj kožnog poklopca mobilizira se na hipospadni mesus i okreće se distalno, superponirajući se na osnovni poklopac, tako da se kutovi vrha odabranog preklopa poklapaju s vrhovima rezova na osnovnom poklopcu tipa preklopne zaklopke. Poklopci se spajaju bočnim kontinuiranim intradermalnim preciznim šavom od vrha glave do baze klapne na uretralnom kateteru.

U sljedećem stadiju, mobilizirani rubovi glavića penisa se spajaju s prekinutim šavovima preko formirane uretre. Višak preputialnog tkiva se resecira na razini koronarnog sulkusa. Operacija se završava nametanjem kompresijskog zavoja s glicerinom. Kateter se uklanja 10-12 dana nakon operacije.

Obilježja metode uretroplastike tipa Tiersch - Duplay (1874.) T

Indikacije za ovu operaciju smatraju se koronarnim ili kapilarnim oblicima hipospadije u prisutnosti dobro razvijenog penisa s naglašenim skafoidnim sulkusom.

Načelo djelovanja temelji se na stvaranju tubulariziranog preklopa na ventralnoj površini penisa i stoga ima dobro utemeljene kontraindikacije. Nepoželjno je izvesti ovu operaciju u bolesnika s kljunom i svim proksimalnim oblicima hipospadije, budući da je uretra, stvorena prema Tiersch-Duplay principu, gotovo bez glavnih opskrbnih žila i, prema tome, nema izgleda za rast. Djeca s proksimalnim oblicima hipospadije, operirana ovom tehnologijom, u kasnom postoperativnom razdoblju (pubertet) imaju sindrom "kratke uretre". Osim toga, postotak formiranja postoperativnih komplikacija nakon primjene ove tehnike je najveći.

Operacija započinje rezom u obliku slova U uzduž ventralne površine penisa uz granicu hipospadnog mesusa duž proksimalnog ruba. Potom je napravljena mobilizacija rubova rane na glavi, prodirući kroz septum vezivnog tkiva između erektilnog tkiva glave i kavernoznih tijela. Zatim se središnji poklopac ušije u cjevčicu na kateteru br. 8-10 CH s kontinuiranim preciznim šavom, a rubovi glave se spajaju s prekinutim šavovima preko formirane uretre. Operacija se završava nametanjem kompresijskog zavoja s glicerinom.

Značajke metode uretroplastike pomoću sluznice obraza (Humby, 1941)

Godine 1941. G.A. Humby je prvi predložio da se sluznica usne šupljine koristi kao plastični materijal za kiruršku korekciju hipospadije. Mnogi kirurzi koristili su ovu metodu, međutim, upravo je J. Duckett aktivno poticao uporabu sluznice obraza za rekonstrukciju uretre. Mnogi kirurzi izbjegavaju uporabu ove tehnologije zbog visokog postotka postoperativnih komplikacija, koje variraju od 20 do 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Postoje jednofazne i dvofazne operacije za rekonstrukciju uretre pomoću bukalne sluznice. Zauzvrat, operacije u jednom koraku treba podijeliti u tri skupine: 1) plastika uretre s poklopcem sluznice obraza tubularizirane; 2) plastična uretra na principu "onlay" ili "patch"; i 3) kombinirani postupak.

U svakom slučaju, sluznica obraza se prvo prikuplja. Čak iu odrasloj dobi moguće je do maksimuma dobiti poklopac veličine 60–55 mm za 12-15 mm. Pogodnije je uzeti poklopac s lijevog obraza, ako je kirurg desno, stoji lijevo od pacijenta. Mora se imati na umu da se poklopac treba uzeti strogo u srednjoj trećini bočne površine obraza kako bi se izbjegla ozljeda kanala za slinu. Važan uvjet treba uzeti u obzir kao udaljenost od ugla usta, jer postoperativni ožiljak može dovesti do deformacije linije usta. Ransley (2000) ne preporučuje uporabu sluznice donje usne iz istog razloga. Po njegovom mišljenju, postoperativni ožiljak dovodi do deformacije donje usne i poremećaja dikcije.

Prije uzimanja poklopca ubrizgava se injekcija 1% otopine lidokaina ili 0,5% otopine novokaina pod bukalnu sluznicu. Oštro izrežite poklopac i zašivene defekte rana prekidanim šavovima pomoću krom-ketgutnih niti 5/0. Zatim se ostaci ispod tkiva odstranjuju s unutarnje površine sluznice akutnom metodom. Zatim namjerno koristite tretirani preklop.

U slučajevima kada se mokraćna cijev oblikuje prema principu cjevastog režnja, on se formira na kateteru kontinuiranim ili zamršenim šavom. Zatim se formirana uretra zatvori hipospadnim mesusom prema principu "od kraja do kraja" i stvori se mesus, koji zatvara rubove disecirane glave iznad artefaktne uretre.

Prilikom stvaranja principa uretre "onlay", treba imati na umu da veličina implantabilnog mukoznog režnja ovisi o veličini ispod kože. Ukupno bi trebali odgovarati promjeru starosti uretre koja se formira. Poklopci se spajaju zajedno s kontinuiranim šavom pomoću apsorbirajućih šavova 6 / 0-7 / 0 na uretralnom kateteru. Rana se zatvara ostacima kože vratila penisa.

Manje često koriste sluznicu obraza pri formiranju nedostatka plastičnog materijala. U takvim situacijama dio umjetne uretre se formira prema jednoj od opisanih metoda, a nedostatak cijevi uretre stvara se slobodnim poklopcem sluznice obraza.

Proizvodnja sličnih operacija u bolesnika s potpunim rastom kavernoznih tijela svakako je od praktičnog interesa, međutim, što se tiče pedijatrijske urološke prakse, pitanje ostaje otvoreno, budući da je nemoguće isključiti zaostajanje u razvoju artefaktualne uretre od rasta kavernoznih tijela penisa. U bolesnika s hipospadijom, koji su operirani u ranoj dobi primjenom ove tehnologije, moguć je razvoj sindroma "nježne uretre" i sekundarne ventralne deformacije debla penisa.

Značajke metode uretroplastike pomoću tubulariziranog unutarnjeg letka prepucija na vaskularnoj pedici (Duckett 1980)

Duckettova se tehnika koristi za korekciju postepenih i srednjih oblika hipospadije u jednom koraku, ovisno o količini plastičnog materijala (veličine prepucijuma). Tehnologija se također koristi u teškim oblicima hipospadije s teškim nedostatkom kože kako bi se stvorila artefaktna uretra u sekcijama skrotala i skrotala. Važan aspekt je stvaranje proksimalnog fragmenta uretralne cijevi s kože bez folikula dlaka (u ovom slučaju iz unutarnjeg lista prepucija), s mogućnošću distalne uretroplastike s lokalnim tkivom. Određeni trenutak je veličina vrećice prepucija, koja ograničava mogućnosti plastične umjetne uretre.

Operacija počinje rezom oko šiljastog penisa 5 - 7 mm od koronarnog sulkusa. Koža se mobilizira do baze penisa prema gore opisanom principu (str.). Nakon mobilizacije kože penisa i izrezivanja vlaknaste vrpce provodi se istinska procjena nedostatka uretre. Zatim se iz unutarnjeg lista prepucija izreže poprečni preklop kože. Rez na unutarnjoj površini prepucija napravljen je do dubine kože unutarnjeg lista prepucija. Duljina preklopa ovisi o veličini defekta uretralne cijevi i ograničena je širinom vrećice za prepuciju. Poklopac se ušije u cijev na kateteru s kontinuiranim preciznim intradermalnim šavom pomoću atraumatskih apsorbirajućih šavova od monofilamenta. Ostaci unutarnjeg i vanjskog lišća prepucija su stratificirani u avaskularnoj zoni i dalje se koriste za zatvaranje defekta rane na trbušnoj površini penisa. Važan stadij ove operacije je točna mobilizacija artefaktualne uretre s vanjske epitelne ploče bez oštećenja vaskularne peteljke. Zatim se mobilizirana uretralna cijev rotira na trbušnu površinu desno ili lijevo od osovine penisa, ovisno o mjestu vaskularne stijenke kako bi se smanjilo savijanje opskrbnih žila. "Nova uretra" je anastomozirana s krajnjim krajem hipospadnog mesusa s čvornim ili kontinuiranim šavom.

Anastomoza između artefaktne uretre i glavića penisa izvodi se prema Hendrenovoj metodi. Da bi se to postiglo, epitelni sloj se secira ka kavernoznim tijelima, nakon čega se distalni kraj stvorene uretre stavlja u formiranu šupljinu i zašiva rubovima škaidne jame s prekinutim šavovima preko formirane uretre. Ponekad kod djece s malom glavom penisa nije moguće zatvoriti rubove glave. U tim se slučajevima koristi Browne tehnologija, koju je 1985. opisao B.Belman. U klasičnoj inačici, kako bi se stvorila anastomoza distalne artefaktne uretre (J.Duckett 1980), korištena je tunelizacija glave glave. Prema autoru, stenoza uretre pojavila se s učestalošću većom od 20%. Primjenom principa Hendrena i Brownea postotak ovakvih postoperativnih komplikacija može se smanjiti za 2 do 3 puta. Za zatvaranje kavernoznih tijela penisa koristi se prethodno mobilizirana koža vanjskog letka prepucija, raščlanjena duž dorzalne površine i zakrenuta prema ventralnoj površini prema principu Culp.

Karakteristična metoda uretroplastike otočića na vaskularnoj pedici na principu "onlay" Snyder-III (Snyder 1987g.)

Indikacije za korištenje ove tehnologije su bolesnici s koronarnim i stablinim oblicima hipospadije (prednji i srednji oblici prema Barcatu) bez zakrivljenosti vratnog dijela penisa ili s minimalnom zakrivljenošću. Pacijenti s naglašenim zakrivljenjem debla penisa često moraju prijeći trbušni put kože radi potpunog odvijanja kavernoznih tijela. Pokušaj ispravljanja penisa s izraženim vlaknastim akordom metodom dorzalne plicacije dovodi do značajnog skraćivanja duljine stabla penisa.

Operacija nije indicirana u bolesnika s hipoplastičnim prepucijumom. Prije operacije potrebno je procijeniti podudarnost veličine unutarnjeg sloja prepucija i udaljenosti od hipospadnog metata do vrha glave.

Operacija započinje rezom u obliku slova U uzduž ventralne površine penisa uz hiposponski rub mesa uzduž proksimalnog ruba. Širina ventralnog režnja formirana je barem pola dobi oboda uretre. Zatim se rez rastegne do strana, graniči s glavom penisa, nekih 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Mobilizacija kože proizvedena gore opisanom metodom. Vlaknasti akord je izrezan sa strane ventralnog režnja. U slučaju uporne zakrivljenosti vratila penisa, plicacija se izvodi uzduž dorzalne površine.

Slijedeći korak je izrezati poprečni kožni zalistak s unutarnjeg prepucijuma, koji odgovara veličini ventralnog preklopa. Rez se vrši do dubine stvarne kože unutarnjeg letka prepucija. Zatim mobilizirajte prepucijalni režanj u avaskularnoj zoni, stratificirajući listove prepucija. Kožni "otok" se mobilizira dok se ne pomakne na trbušnu površinu bez napetosti. Klapni su ušiveni zajedno s kontinuiranim potkožnim šavom na uretralnom kateteru. U početku se mezenterijska margina zašiva, zatim suprotno. Mobilizirani rubovi glave su prošiveni prekinutim šavovima preko formirane uretre. Gola kavernozna tijela prekrivena su ostacima mobilizirane kože.

Značajke kombinirane metode uretroplastike prema metodi Hodgson III-Duplay

Pokazatelj za operaciju je skrotalni ili perinealni oblik hipospadije (posterior prema Barcatovoj klasifikaciji), u kojem se meso u početku nalazi na skrotumu ili perineumu na udaljenosti od najmanje 15 mm od hipospadnog ruba do kuta pjene-skrotala.

Operacija započinje rezom resice oko glave penisa, nekih 5-7 mm od koronarnog sulkusa. Na ventralnoj površini rez se produžuje uzdužno na pento-skrotalni kut. Zatim mobilizirajte kožu penisa prije premještanja u skrotum duž ventralne površine. Na dorzalnoj i lateralnoj površini, mobilizacija kože vrši se u pjenasto-simfizno tkivo s disekcijom liga. suspensorium penis.

Sljedeći korak je proizvesti uretroplastiku pomoću Hodgson-III tehnologije (vidi gore), a jaz od hipospadnog metata do kuta pjene-skrotala provodi se prema Duplay metodi. N. Hodgson predlaže šivanje artefaktnih fragmenata uretre na principu "end-to-end" na uretralnom kateteru br. 8 CH. Poznato je da broj postoperativnih komplikacija kada se koriste terminalne anastomoze doseže 15 - 35%. Kako bi se komplikacije svele na najmanju moguću mjeru, trenutno se koristi princip onlay-tube ili onlay-tube-onlay, opisan u nastavku. Deficit rane je zašiven kontinuiranim pokrivačem. Operacija se tradicionalno završava nanošenjem zavoja s glicerinom.

Kombinirani princip uretroplastike za proksimalne oblike hipospadije može se također sastojati od iscjepljenog koštanog presatka iz unutarnjeg lista kožice (Duckettov princip) i Duplay metode, kao i Asopine tehnologije u kombinaciji s Duplay metodom.

Obilježja metode uretroplastike (F - II) (Fayzulin 1993)

Ova metoda brzog ispravljanja hipospadije temelji se na principu koji je razvio N. Hodgson (1969-1971), a inherentno je modifikacija poznate metode. Ova metoda se koristi u prednjim i srednjim oblicima hipospadije.

U 50% bolesnika s distalnim oblikom hipospadije dijagnosticira se prirođena stenoza meatalnog otvora. Kirurška intervencija započinje dvostranom lateralnom mezotomijom Ducketta. Duljina rezova varira od 1 do 3 mm, ovisno o dobi pacijenta i ozbiljnosti meatalne stenoze. Linija incizija prethodno je zgnječena hemostatskom spajalicom tipa komaraca, a nakon disekcije mesusa, nodalni šav se nanosi na područje reza, ali samo kada se zapazi curenje krvi iz rubova rane. Nakon eliminacije meatalne stenoze, prelaze u glavnu fazu operativne koristi.

Na ventralnoj površini penisa napravljen je rez u obliku slova U s rubom Meatusa duž proksimalnog ruba. U klasičnoj verziji, širina osnovnog preklopa je stvorena jednaka polovici opsega uretre. Izmijenili smo rez na ventralnoj površini, čineći ga duž ruba škafoidne jame, koja ne odgovara uvijek polovici opsega uretre. Oblik ovog reza najčešće nalikuje "vazi" s produženim vratom, suženim vratom i produženom bazom.

U tim slučajevima, suprotni poklopac ("poklopac") je načinjen na takav način da se pri nanošenju klapne dobije savršeno ravna cijev. Na onim mjestima gdje se ekspanzija formirala na osnovnom poklopcu, na donatoru se stvara suženje, i obrnuto.

Figurirani rez na ventralnoj površini nastaje s ciljem maksimalnog očuvanja tkiva glave za završni stadij - glanuloplastike i prikladnijeg pristupa interkavernoznom sulkusu vezivnog tkiva koji odvaja erektilno tkivo glave penisa i kavernoznih tijela.

Mobilizacija kože penisa provodi se prema standardnoj tehnologiji prema kutu pjene-skrotala. U slučajevima gdje duboka dorzalna vena penisa ima perforiranu posudu povezanu s kožnim režnjem, kirurzi pokušavaju ne prelaziti je. Maksimalno očuvanje venske angioarhitekture penisa omogućuje smanjenje venske zastojnice i, sukladno tome, smanjenje stupnja edema penisa u postoperativnom razdoblju. U tu svrhu, posuda za perforiranje mobilizira se do razine dok leđni poklopac ne stane slobodno, bez i najmanje napetosti, nakon pomicanja režnja kože na površinu trbuha. U slučajevima kada je mobilizacija klapne nemoguća kao posljedica napetosti krvnih žila, vena se veže i razdvaja između ligatura bez koagulacije. Koagulacija perforacijske posude može dovesti do tromboze glavnih venskih trupaca.

Preutusni klapni za formiranje uretre izrezani su debljinom kože vanjskog sloja prepucija. Rasijecite samo kožu bez oštećenja potkožnog tkiva, bogate posudama koje hrane prepucijalni režanj.

Stablo penisa se pomiče prema metodi Tiersch-Nesbita. S obzirom na prisutnost metotomskih rezova, postoji potreba za modificiranjem principa šivanja kožnih transplantata. Istodobno, "osnovni" šav se postavlja tri sata od desnog ruba mesusa, a zatim, tijekom šivanja uretralnih režnjeva, leđni poklopac se spusti na albuginsku membranu u neposrednoj blizini ventralne. Ova tehnika vam omogućuje da stvorite zapečaćenu liniju uretralnog konca bez tehničkih poteškoća i da izbjegnete curenje mokraće.

Prema metodi koju je predložio N.Hodgson, trbušna površina glave glavića ostaje prepucijalna koža, koja stvara jasan kozmetički defekt s dobrim funkcionalnim rezultatom. Kasnije, kada pacijent uđe u seksualni život, ova vrsta glave uzrokuje netaktična pitanja, pa čak i pritužbe seksualnih partnera, što ponekad dovodi do nervnih slomova i razvoja kompleksa inferiornosti kod pacijenta koji je podvrgnut operaciji.

Modifikacija završne faze ove operacije (F-II) nudi rješenje za ovaj problem. Dno crte je epidermizacija distalne artefaktualne uretre pomoću mikrokirurških škare i šivanje rubova glave penisa preko formirane uretre. Ova tehnika omogućuje simulaciju prirodnog izgleda glave.

U tu svrhu mikrokirurške škare, koje se savijaju uzduž ravnine, izbacuju epidermu bez hvatanja ispod tkiva, kako bi se očuvale krvne žile kožnog transplantata, 1-2 mm od artefaktualnog mesusa. De-epitelizacija se provodi do razine projekcije koronarnog sulkusa. Zatim se bočni rubovi rane na glavi penisa spajaju preko prekinute uretre bez zatezanja kožnog tkiva.

Dakle, moguće je zatvoriti trbušnu površinu glave penisa, što vam omogućuje da maksimizirate izgled glave penisa do fiziološkog stanja. Završna faza operacije nije se razlikovala od standardne metode opisane gore.

Metoda korekcije hipospadije na principu "onlay-tube-onlay" i "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Jedna od najtežih komplikacija koje se javljaju nakon uretralne plastike, sa stražnjim i srednjim oblicima hipospadije, je stenoza uretre. Protracija uretre i endoskopska disekcija suženog dijela mokraćne cijevi često dovodi do recidiva stenoze i, kao posljedice, do ponovne operacije.

Stenoza uretre, u pravilu, formira se u području proksimalne uretralne anastomoze, nametnutog na principu "od kraja do kraja". U procesu traženja racionalne metode ispravljanja defekta razvijena je metoda kojom se izbjegava uporaba terminalne anastomoze, koja je u literaturi dobila pojam onlay-tube-onlay.

Operacija započinje s izrezivanjem figure. Da bi se to postiglo, duž trbušne površine glavića penisa izrezan je preklop nalik slovu U. Širina preklopa formira se prema dobi uretre, a pola je opsega uretre. Zatim se reza produžuje duž središnje linije trbušne površine trupa od podnožja U-oblika reza do hipospadnog mesusa, 5-7 mm udubljenja od njegovog distalnog ruba. Poklopac kože izrezan je oko Meatusa, pod kutom distalno. Širina preklopa također je pola opsega uretre. Sljedeći korak je rez odrezivanja oko glave penisa kako bi se spojile linije rezova na trbušnoj površini.

Koža stabljike penisa mobilizira se prema gore opisanom principu. Zatim se izvuče vlaknasti akord dok se kavernozna tijela potpuno ne prošire, a zatim počnu stvarati artefaktnu uretru.

Na dorzalnoj površini kožnog poklopca izrezati figurirani "otok", nalik u svom obliku "dvoručni valjak." Duljina cijelog dorzalnog režnja formirana je ovisno o deficitu uretralne cijevi. Proksimalni uski ulomak režnja po svojoj širini i dužini trebao bi odgovarati proksimalnom dermalnom otočku ventralne površine, a distalni uski fragment mobilizirane kože nastao je slično distalnom penisu na trupu.

Temeljni položaj u procesu oblikovanja zakrilaca ostaje točan omjer kuta rezanja. Prostorno razumijevanje konfiguracije buduće uretre omogućuje izbjegavanje stenoze u postoperativnom razdoblju.

Kožni "otok" koji se formira na leđnom leđnom dijelu kože mobilizira se pomoću dvije mikrokirurške pincete. Zatim, u podnožju preklopa, tlocrtno napravite prozor kroz koji se gole kavernozne tijela prenose dorzalno. Proksimalni uski dorzalni fragment je zašiven proksimalnim ventralnim "onlay" kontinuiranim intracutaneous šavom. Polazne točke na leđnim i trbušnim zaliscima trebale bi biti iste. Glavni dio artefaktualne uretre također je kontinuirano ušiven u cijev. Distalni dio je oblikovan na sličan način na proksimalnoj slici zrcala. Uretra se stvara na uretralnom kateteru br. 8 CH.

Načelo "onlay-tube-onlay" koristi se s nerazvijenom glavom penisa, kada kirurg sumnja u stupanj zatvaranja. U bolesnika s dobro razvijenom glavom koristi se princip onlay-tube.

Da bi se to postiglo, izrezati na ventralnoj površini jedan otok kože koji graniči s mesom prema gore opisanom principu. Na dorzalnoj površini stvaraju poklopac nalik "jednom rukom", s ručkom okrenutom prema dnu osovine penisa. Nakon što je uretralna cijev stvorena, distalni dio artefaktne uretre je deepiteliziran samo dovoljno da zatvori mobilizirane rubove glave iznad uretre.

Rubovi glave su prošiveni zajedno s prekinutim šavovima preko stvorene uretre. Goli kavernozni tijela pokrivaju mobiliziranu kožu penisa.

Obilježja metode uretroplastike u "hipospadiji bez hipospadije" tipa IV. (F-IV i F-V) (Fayzulin 1994)

Jedna od mogućnosti za korekciju četvrtog tipa hipospadije bez hipospadije je tehnologija zamjene fragmenta displasirane uretre na temelju operacija poput Hodgson-III (F-IV) i Ducketta (F-V). Načelo djelovanja sastoji se u očuvanju kapilarne uretre i zamjeni displastiranog ulomka matične uretre umetkom iz kože dorzalne površine penisa ili unutarnjim limom prepucija na nožici s dvostrukom uretralnom anastomozom tipa "onlay-tube-onlay".

Postupci tehnike F-IV. Operacija započinje graničnim rezom oko glavića penisa.

Koža na ventralnoj površini s "hipospadijom bez hipospadije" često se ne mijenja, tako da nije napravljena uzdužna incizija duž ventralne površine. Koža iz penisa je uklonjena kao "čarapa" do baze trupa. Proizvesti izrezivanje površinskih vlaknastih kablova. Zatim se provodi resekcija cijevi u uduvnoj cijevi displazije lišena kavernoznog tijela, od koronarnog sulkusa do početka erektilnog tijela uretre. U nekim slučajevima, fibrozni akord nalazi se između displastičnog uretre i kavernoznih tijela. Chorda je izrezan bez ikakvih problema zbog širokog pristupa. Stupanj ravnanja debla penisa određuje se testom "umjetna erekcija".

Sljedeći stadij na dorzalnoj površini kožnog režnja je izrezan pravokutni kožni režanj, čija duljina odgovara veličini defekta uretre, i širini do duljine oboda uretre, uzimajući u obzir dob pacijenta.

Zatim, u proksimalnom i distalnom dijelu stvorenog preklopa, formiraju se dva "prozora" za daljnje pomicanje osovine penisa. Epitelni poklopac je pričvršćen na kateter s kontinuiranim šavom, 4-5 mm udaljenosti od krajeva preklopa. Ova tehnika omogućuje povećanje površine poprečnog presjeka terminalnih anastomoza i, sukladno tome, smanjenje postotka uretralne stenoze, budući da je iskustvo kirurškog liječenja hipospadije pokazalo da se u gotovo svim slučajevima sužavanje uretre dogodilo upravo u području terminalnih zglobova.

Zatim se penis dvaput kreće duž Nesbita: najprije kroz proksimalni “prozor” do dorzalne površine, a zatim kroz distalni otvor do ventralne strane. Posljednjem premještanju prethodi anastomoza na cijevi između proksimalnog kraja artefaktne uretre i hipospadnog metata. Nakon drugog pomicanja vratila penisa kroz distalni "prozor" nalazi se distalna anastomoza između ispusnog kraja uretre i vodećeg kraja kapilata uretre po principu "tube-onlay" sličan je prvom. Uretralne anastomoze se nadovezuju na uretralni kateter br. 8-10 CH.

Za zatvaranje kožnog defekta na dorzalnoj površini penisa vrši se štedljiva mobilizacija bočnih rubova rane dorzalnog režnja, nakon čega se rana zatvara šivanjem rubova zajedno s kontinuiranim šavom. Ostaci kože oko glave također su kontinuirano spajani na distalni rub mobiliziranog poklopca. Kvar na trbušnoj površini penisa je zatvoren uzdužnim intradermalnim šavom. Pri izvođenju uretroplastike potrebno je izbjeći i najmanju napetost proizvodnje tkiva do rubne nekroze i divergencije linije šavova.

Za korekciju "hipospadije bez hipospadije" u kombinaciji s uretralnom displazijom možete koristiti i modificiranu operaciju Duckett (F-V).

Odlučujući čimbenik za ovu operaciju je prisutnost dobro razvijenog prepucijuma, u kojem je širina unutarnjeg lista dovoljna za stvaranje nedostajućeg ulomka uretre.

Karakterističan trenutak ove operacije od klasične operacije Ducketta je glava mokraćne cijevi na onlay-tube-onlay s dvostrukom uretralnom anastomozom nakon stvaranja artefaktne uretre iz unutarnjeg prepucija i pomicanja do ventralne površine penisa. Zatvaranje defekta kože vrši se prema gore opisanom principu.

Značajke metode uretroplastike korištenjem lateralnog režnja (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metoda uretroplastike je modifikacija operacije Broadbent (1959-1960). Glavna razlika ove tehnologije leži u ukupnoj mobilizaciji kavernoznih tijela u bolesnika s posteriornom hipospadijom. Metoda također uključuje odvajanje poklopca na koži, koji se koristi za stvaranje artefaktualne uretre s hipospadnim mesusom. U Broadbentovoj tehnologiji korištena je uretralna anastomoza prema Duplay principu, au modificiranoj verziji princip je bio "od kraja do kraja", "onlay-tube" ili "onlay-tube-onlay".

Operacija započinje graničnim rezom oko glavića penisa. Zatim se rez proteže duž trbušne površine do hipospadnog mesusa uz granicu s potonjim, 3-4 mm od ruba. Nakon mobilizacije kože penisa do baze trupa s presjekom lig. suspensorium penis proizvode eksciziju vlaknastog akorda.

Procjenjujući stvarni manjak uretre, nakon ispravljanja penisa, postaje očito da on, u pravilu, znatno premašuje opskrbu plastičnog materijala stvarne osovine penisa. Stoga, da bi se stvorila artefaktna uretra u cijelom tijelu, koristi se jedan od rubova kože, koji ima minimalne znakove ishemije. Da biste to učinili, nametnite četiri ručke u predviđenom području stvaranja preklopa, što odgovara duljini deficita uretre. Zatim označite granice preklopa i napravite rezove po navedenim konturama. Dubina reza duž bočnog zida ne bi trebala prelaziti debljinu same kože, kako bi se sačuvala vaskularna nosnica. Oblik poklopca nastaje uporabom gore navedene tehnologije onlay-tube-onlay.

Posebno važna točka je odabir vaskularne peteljke, budući da debljina cijelog debelog poklopca ne dopušta da se ta manipulacija obavlja lako. S druge strane, dužina vaskularne peteljke trebala bi biti dovoljna za slobodnu rotaciju nove uretre na ventralnoj površini s linijom uretralnog šava koja se okreće ka kavernoznim tijelima.

Umjetna uretra formirana je na principu "onlay-tube-onlay" (vidi gore).

Nakon pomicanja uretre na ventralnu površinu, ponekad se aksijalna rotacija vratila penisa pojavljuje za 30-45 stupnjeva, što se može ukloniti rotiranjem kožnog presatka u suprotnom smjeru. Operacija se završava nametanjem kompresijskog zavoja s glicerinom.

Karakteristike metode uretroplastike u djece s posteriornom hipospadijom pomoću urogenitalnog sinusa (F-VII) (Fayzulin 1995)

Često se kod djece s teškim oblicima hipospadije otkriva urogenitalni sinus. Normalno, u procesu formiranja genitalija, sinus se pretvara u prostatu i stražnju uretru. Međutim, u 30% bolesnika s teškim oblicima hipospadije ostaje sinus. Veličina sinusa je varijabilna i može varirati od 1 cm do 13 cm, a što je veći stupanj povrede spolne diferencijacije, to je veći sinus. Kod gotovo svih pacijenata s izraženim sinusom, prostata je odsutna, a vas deferens je ili potpuno izbrisan ili se može otvoriti u sinus. Unutarnja sluznica urogenitalnog sinusa, u pravilu, predstavlja urotelij, prilagođen učincima urina. S obzirom na ovu okolnost, nastala je ideja da se koristi urogenitalno sinusno tkivo za plastičnu operaciju uretre.

Po prvi put ova ideja je provedena kod pacijenta s pravim hermafroditizmom s kariotipom i virilima 46 XY.

U kliničkom pregledu djetetu je dijagnosticirana perinealna hipospadija, prisutnost gonade u skrotumu na desnoj i gonada u ingvinalnom kanalu s lijeve strane. Tijekom operacije, tijekom revizije ingvinalnog kanala s lijeve strane, otkriven je ovotestis, tj. mješoviti gonad koji ima ženske i muške zametne stanice s histološkom potvrdom. Mješoviti gonad je uklonjen. Urogenitalni sinus se izolira, mobilizira i rotira distalno.

Zatim se sinus modelira u cijev na principu Mustarde do penoskrotalnog kuta. Distalni dio artefaktne uretre formiran je prema Hodgson-III metodi.

Uretralna plastika pomoću metoda tkivnog inženjerstva (F-V-X) (Fayzulin AK, Vasiljev AV 2003)

Potreba za korištenjem plastičnog materijala bez kose folikula diktirana je visokim postotkom kasnih postoperativnih komplikacija. Rast kose u uretri i formiranje kamena u lumenu nastale uretre stvaraju značajne probleme za život pacijenta i velike poteškoće za plastičnog kirurga.

Danas tehnologije koje se temelje na postignućima tkivnog inženjerstva postaju sve češće u području plastične kirurgije. Temeljeno na principima liječenja bolesnika s opeklinama primjenom alogenskih keratinocita i fibroblasta, ideja korištenja autolognih stanica kože za ispravljanje hipospadije.

U tu svrhu bolesnik skriva područje kože u području od 1-3 cm2 skriveno od vidljivosti, uranja ga u konzervans i dostavlja ga u biološki laboratorij.

U ovom radu koriste se ljudski keratinociti, budući da epitelio-mezenhimski odnosi nemaju specifičnost vrste (Cunha i sur., 1983; Haffen i sur., 1983). 1x2cm transplantati kože stavljaju se u Eagleov medij koji sadrži gentamicin (0.16 mg / ml) ili 2000 jedinica / ml penicilina i 1 mg / ml streptomicina. Pripremljeni transplantati kože se izrežu na trake od 3 x 10 mm, isperu u otopini pufera, stavljaju se u 0,125% -tnu otopinu dispaze (Sigma) u DMEM i inkubiraju na 4 ° C 16-20 sati ili u 2% -tnoj otopini otopine 1 sat na 37 ° C, Nakon toga, epidermis se odvoji od dermisa duž linije bazalne membrane. Suspenzija epidermalne keratinocite dobivene pipetiranjem se filtrira kroz najlonsku mrežu i istaloži centrifugiranjem na 800 okretaja u minuti tijekom 10 minuta. Zatim se supernatant odbaci i talog se suspendira u mediju kulture i stavi u plastične boce (Costar) u koncentraciji od 200 tisuća stanica / ml medija. Prva tri dana, keratinociti se uzgajaju u potpunom hranjivom mediju: DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetalnog telećeg seruma (Biolot, Sankt Peterburg). 5 ug / ml inzulina (Sigma), 10-6 M izoproterenola (Sigma), 5 ug / ml transferina (Sigma). Stanice se zatim uzgajaju u mediju DMEM: F12 (2: 1) s 5% seruma, 10 ng / ml epidermalnog faktora rasta, inzulina i transferina, a medij se redovito mijenja. Nakon što se stanice formiraju od višeslojnog sloja, uklanjaju se diferencirani suprabazalni keratinociti, za koje se kultura inkubira 3 dana u DMEM bez Ca2 +. Nakon toga, kultura keratinocita se prenese u kompletan medij i nakon jednog dana se pasira na površinu ekvivalenta živog tkiva, kojeg tvore fibroblasti zatvoreni u kolagenskom gelu.

Priprema ekvivalenta živog tkiva

Mezenhimalna baza gela za graft-kolagen s fibroblastima priprema se kao što je prethodno opisano (Horn i dr., 2004), te se ulije u Petrijeve zdjelice spongostan spužvom (JJ). Konačna polimerizacija gela s unutarnjom stranom spužve i fibroblasta odvija se na 37 ° C tijekom 30 minuta u CO2 inkubatoru. Slijedeći dan, epidermalni keratinociti su posađeni na površinu dermalnog ekvivalenta u koncentraciji od 250 tisuća stanica / ml i kultivirani su 3-4 dana u inkubatoru CO2 u mediju punog sastava. Jedan dan prije transplantacije, živi ekvivalent se prenese u kompletni medij bez seruma.

Kao rezultat, za nekoliko tjedana dobiva se trodimenzionalna stanična konstrukcija na biorazgradivoj matrici. Dermalni ekvivalent dostavlja se u kliniku i formira se u mokraćnu cijev, ušiva u cijev, ili se upotrebljava princip onlay za uretroplastiku. Najčešće ovaj tehnolog zamjenjuje perinealne i skrotalne dijelove artefaktne uretre, gdje je prijetnja rasta kose najveća. Uretralni kateter se uklanja 7-10 dana. Nakon 3-6 mjeseci, distalna uretroplastika se izvodi pomoću jedne od gore opisanih metoda.

Ocjenjujući rezultate kirurškog liječenja hipospadije, potrebno je obratiti pozornost na funkcionalne i kozmetičke aspekte, koji omogućuju minimiziranje psihološke traume pacijenta i optimalno prilagođavanje zajednici.

Sprečavanje ove patologije treba uzeti u obzir isključivanje lijekova, vanjski čimbenici okoliša i hrana koja ometa normalan razvoj fetusa, u literaturi je primljen pojam disruptora.