Nefritis je osobito česta bolest s kojom se terapeut suočava. Najkarakterističnija za ovu nozološku skupinu je glomerulonefritis. To je imuno-upalna bolest u kojoj je zahvaćen glomerularni aparat bubrega, a uključene su i tubule i intersticijsko tkivo. Dominantna lezija kanalusa i intersticijskog tkiva uočena je u intersticijskom (tubulo-intersticijalnom) nefritisu.

Postoje akutni, kronični i subakutni glomerulonefritis. Bolest se najčešće javlja nakon streptokoknih infekcija koje se javljaju u obliku faringitisa, tonzilitisa, dermatitisa, nakon upale pluća, virusnih respiratornih bolesti i drugih infekcija.

Tipičan nastanak nefritisa: razvija se 10 do 12 dana nakon infekcije, pojavljuje se oteklina s pijelonefritisom, postoji arterijska hipertenzija.

Danas je „klasični“ akutni nefritis u odraslih rijetkost, njegov se izbrisani tijek češće primjećuje, simptomi bolesti bubrega su često slični, pa je stoga diferencijalna dijagnoza pijelonefritisa posebno važna.

Kronični nefritis često je skriven, otkriven u takvim slučajevima samo u ispitivanju urina. Ponekad je popraćena edemom, povišenim krvnim tlakom.

Identificirane su sljedeće varijante kroničnog nefritisa: latentni, nefrotski, hipertonični i mješoviti (edematous-hypertensive). Preporučljivo je istaknuti i hematurne varijante.

Latentni nefritis manifestira se samo promjenama u mokraći, malom eritrociturijom i leukociturijom, umjerenim povećanjem krvnog tlaka. Hematurni nefritis javlja se s konstantnom značajnom hematurijom (kada ima puno krvi u urinu). Nefrotski nefritis javlja se kod teške proteinurije (više od 3,5 g proteina dnevno), smanjene diureze, upornog edema, hipoproteinemije i hipoalbuminemije. Odlikuje se povišenim serumskim kolesterolom. Kod hipertenzivnog nefritisa, hipertonskog sindroma, hipertrofije lijeve klijetke srca, vodeće su promjene u fundusu oka. Kombinacija nefrotskog sindroma s visokom arterijskom hipertenzijom ukazuje na miješani (edematous hypertensive) nefritis. U tisku sve više izvješća o subakutnom (brzo progresivnom) nefritisu. Bolest se javlja s brzim (unutar nekoliko mjeseci) razvoja zatajenja bubrega.

Laboratorijska dijagnostika pijelonefritisa.

Nefritis s tipičnom kliničkom laboratorijskom slikom može se razviti ne samo kao samostalna bolest, nego iu mnogim uobičajenim i sistemskim bolestima. To određuje slijed diferencijalne dijagnoze pielonefritisa. Da bi se ustanovila točna dijagnoza nefritisa, treba pojasniti postoji li ta bolest. Potrebno je isključiti bolesti koje zahtijevaju drugačiju terapijsku taktiku. Riječ je o pijelonefritisu, tumoru bubrega, medicinskom intersticijskom nefritisu, amiloidozi, tuberkulozi, bubrežnim bolestima itd. Nakon dijagnoze nefritisa potrebno je utvrditi: to je primarni ili sekundarni nefritis.

Akutni glomerulonefritis treba razlikovati prvenstveno s akutnim pijelonefritisom i akutnim ljekovitim lezijama bubrega - prije svega, saznajte koji antibiotici je pacijent primio kod pijelonefritisa. Za razliku od pijelonefritisa s akutnim nefritisom, visoka leukociturija, perzistentna bol u donjem dijelu leđa i visoka vrućica s hladnoćom su rijetki. S akutnim oticanjem i srčanom astmom. Akutne bolesti bubrega lijek (intersticijski nefritis ili nekpielonefrite ruža kanalića) treba misliti na razvoj bubrežne oštećenja tijekom liječenja antibioticima (koji antibiotika u pijelonefritisa koriste - meticilin, ampicilin, rifampicin), sulfonamide ili aminoglikozidi, cefalosporina (akutne tubularne nekroze), postoje i druge znakovi alergije na lijekove (vrućica, eozinofilija, osip na koži), ubrzano povećanje azotemije sa sačuvanom diurezom i teškom depresijom relativne gustoće urina.

Svi klinički znakovi akutnog nefritisa mogu se pojaviti tijekom pogoršanja kroničnog nefritisa. To je takozvani "ostronefrotski sindrom", koji karakterizira visoku aktivnost procesa. U tim slučajevima, laboratorijska dijagnostika pijelonefritisa - biopsije bubrega - može pridonijeti specifikaciji dijagnoze, uz podatke iz povijesti.

Kronični latentni nefritis bi se trebao razlikovati prvenstveno s kroničnim pijelonefritisom, gihtom i amiloidozom. Kada je pijelonefritis promatrana povremena groznica s zimicom, rana anemija, visoka leukociturija, bakteriurija, smanjena gustoća urina, asimetrija oštećenja bubrega (prema studijama x-zraka i izotopa). Iako bi to izgledalo kao diferencijalna dijagnoza pijelonefritis i nefritis nije toliko kompliciran, međutim, kada se prvi put otkrije patologija mokraće, lokalni liječnik iz nekog razloga obično započinje dijagnozu pijelonefritisa, čak i unatoč značajnoj proteinuriji, često propisujući nepotrebne (i često štetne) antibakterijske lijekove. Izolirani urinarni sindrom također se može primijetiti kod gihtne nefropatije, koja je karakterizirana uglavnom intersticijskim lezijama i bubrežnim kamencima. Tipični napadi gihtnog artritisa, prisutnost potkožnog tophusa, kao i povećana razina mokraćne kiseline u krvi, pomažu u uspostavljanju ispravne dijagnoze.

Kronični hematurni nefritis treba prvenstveno razlikovati od uroloških bolesti - isključiti bubrežne kamence, tumore, infarkt bubrega, nefroptozu. Hematurija može biti povezana s narušenom koagulacijom i bolestima krvnog sustava. Hematurija u kombinaciji s umjerenom proteinurijom i smanjenjem relativne gustoće urina može biti znak kroničnog intersticijskog nefritisa uz zlouporabu analgetika ili nasljednog nefritisa.

Hematurija može biti znak (čak i prvi) subakutnog infektivnog endokarditisa.

Kronični nefrotski nefritis treba najprije razlikovati od bubrežne amiloidoze, osobito ako dođe do promjena u mokraći u bolesnika s reumatoidnim artritisom, ankilozantnim spondilitisom, gnojnim, infektivnim bolestima, tumorima. Takvi znakovi kao što su stabilnost nefrotskog sindroma, očuvanje njegovih znakova u stadiju kroničnog zatajenja bubrega, kombinacija s hepato- i splenomegalijom, sindrom smanjene apsorpcije, hiperfibrinogenemija i trombocitoza ukazuju na mogućnost amiloidoze bubrega. Najpouzdanija metoda za razlikovanje nefritisa i amiloidoze je laboratorijska dijagnostika pijelonefritisa - morfološka studija tkiva bubrega; amiloid se također može otkriti u sluznici rektuma ili (rjeđe) u tkivu desni.

Često se masivna proteinurija razvija u paraproteinemijama ("proteinurija prelijevanja"), prvenstveno u mijelomu. Međutim, hipoalbuminemija i hipoproteinemija, karakteristični znakovi nefrotskog sindroma, obično su odsutni (osim u slučajevima amiloidoze).

Treba imati na umu učestalost nefrotskog sindroma u dijabetičkoj nefropatiji, otkrivanje znakova zajedničke mikroangiopatije (promjene u fundusu, itd.) Je od dijagnostičke važnosti.

Ako sumnjate na sustavnu prirodu bolesti, prvo morate isključiti sistemski eritematozni lupus, osobito u razvoju nefrotskog sindroma u mladih žena.

Nefrotski nefritis može se pojaviti i kod hemoragičnog vaskulitisa, subakutnog infektivnog endokarditisa, bolesti lijeka i seruma.

Kod kroničnog hipertenzivnog nefritisa prije svega treba isključiti bolesti čije kirurško liječenje može dovesti do smanjenja krvnog tlaka - renovaskularne hipertenzije i tumora nadbubrežne žlijezde (aldosteroma i feokromocitoma). U prisutnosti teške hipertenzije, osobito dijastoličke ili maligne, otporne na standardnu ​​antihipertenzivnu terapiju, vrlo je vjerojatno da je renovaskularna priroda hipertenzije; u području projekcije bubrežnih arterija u 50% bolesnika u tim slučajevima čuje se sistolički šum, asimetrija se može uočiti u indeksima krvnog tlaka na ekstremitetima. Renovaskularna hipertenzija isključena je pomoću rendgenskih metoda pregleda (izlučno urografija, aortografija). Potrebno je razmisliti o aldosteromu u prisutnosti hipokalemije i njezinih kliničkih znakova - slabosti mišića, umora, napadaja. Dijagnoza je potvrđena otkrivanjem niske aktivnosti renina u plazmi i hipersekrecije aldosterona; oticanje ili povećanje nadbubrežne žlijezde može se otkriti instrumentalnim metodama. Fokokromocitom treba isključiti u hipertenzivnim krizama s oštrim kolebanjima krvnog tlaka.

Miješani kronični nefritis (edematous hypertensive) treba razlikovati prvenstveno sa sistemskim bolestima - lupusnim nefritisom, hemoragijskim vaskulitisom.

Brzo napreduje žad renalna insuficijencija kao samostalna bolest posljednjih godina postala je rjeđa. Međutim, taj je oblik češći kod sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus, Goodpasture sindrom, miješana krioglobulinemija). Zato je važno utvrditi samu činjenicu brzog napredovanja nefritisa i propisati njegovu aktivnu terapiju.
Pielonefritis i alkohol.

Do potpunog oporavka i prestanka uzimanja lijekova, pijelonefritis i alkohol su kategorički nekompatibilni.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza kroničnog pielonefritisa

Kako se dijagnosticira kronični pijelonefritis?

Za dijagnosticiranje kroničnog pijelonefritisa najvažnije su posebne studije sedimenta urina prema metodi Kakovsky-Addis, bakteriološke i rendgenske metode, kao i sveobuhvatna studija parcijalnih funkcija bubrega.

Proučavanje sedimenta mokraće prema metodi Kakowski - Addis

Prvo istraživanje sedimenta urina s brojenjem broja formiranih elemenata na dan predložio je A. F. Kakovsky 1910. godine. Kasnije je ovu metodu koristio Addis (Addis, 1948) za dijagnosticiranje različitih bolesti bubrega.

Proučavanje urina metodom Kakovsky-Addis provodi se kako slijedi.

Urin prikupljen ujutro za prethodnih 10 sati. Žene uzimaju urin s kateterom. Urin se temeljito miješa, mjeri se njegov volumen, a za centrifugiranje uzima se urin od 1/6 sata. Nakon centrifugiranja, usisava se gornji sloj urina. U epruvetu ostavite 0,5 ml urina zajedno sa sedimentom. U sloju koji ne sadrži sediment određuje se količina proteina prema Stolnikovu, a protein se izračunava u gramima u dnevnoj količini urina. Talog se mućka i prenosi pipetom u komoru za brojanje, gdje se broje leukociti, eritrociti i cilindri. Leukociti i crvena krvna zrnca broje se u 15 velikih kvadrata i pomnožavaju se s 1.000.000, a cilindri se broje u 150 velikih kvadrata i pomnožavaju sa 100 000. Broj oblikovanih elemenata izražava se u milijunima dnevne količine urina.

Normalno, do 2.000.000 bijelih krvnih stanica otkriveno je u dnevnoj količini urina, do 1.000.000 crvenih krvnih zrnaca i do 100.000 cilindara, bez proteina.

Kronični pijelonefritis metodom Kakovsky-Addis karakterizira prisutnost velikog broja leukocita u sedimentu mokraće i disocijacija između broja eritrocita i leukocita u smjeru potonjeg prevladavanja. Kod kroničnog glomerulonefritisa i renalne arterioskleroze taj se odnos između leukocita i eritrocita mijenja u suprotnom smjeru.

Važno je napomenuti da se značajan porast broja leukocita u sedimentu urina kod kroničnog pijelonefritisa, ponekad i do 30.000.000–40.000.000 ili više u Kakovsky-Addisovom istraživanju, može uočiti s malim brojem leukocita otkrivenih u tipičnoj studiji jutarnjeg urina.

Ispitivanje sedimenta urina tijekom bojenja prema Sternheimeru i Melbinu

Za dijagnosticiranje kroničnog pijelonefritisa 1951. godine, Sternheimer i Melbin (Sternheimer, Malbin) predložili su istraživanje sedimenta urina pomoću posebnog bojila. U nedostatku infekcije mokraćnog sustava, protoplazma leukocita u mokraći obojena je alkoholnom otopinom safronina s encijan violetom u tamno plavoj boji, a jezgra crvenom. U bolesnika s kroničnim pijelonefritisom u mokraći se nalaze posebne bijele krvne stanice koje karakterizira blijedo plava boja i variraju veličinom i oblikom. Ove stanice Sternheimera i Melbina smatraju se patognomoničnim za kronični pijelonefritis.

Kasnije, Poirier i Jackson (Poirier, Jackson, 1957.) proveli su komparativnu studiju histoloških pripravaka dobivenih intravitalnom biopsijom bubrega (izvedenom kroz punkciju kože u području bubrega) i sedimentom urina tijekom bojenja prema Sternheimeru i Melbinu. Postojala je potpuna korelacija između znakova upale u bubrežnom parenhimu i prisutnosti slabo obojenih stanica u sedimentu urina. Prema Poirieru i Jacksonu, te su stanice znak aktivne upale.

Kod kroničnog glomerulonefritisa i hipertenzivne bolesti s simptomima arterioloskleroze bubrega, u sedimentu mokraće nisu pronađeni blijedi leukociti.

Sl. 1. Sediment urina kod kroničnog pielonefritisa
(bojanje na Sternheimeru - Melbinu)

Slika prikazuje blijede leukocite na pozadini obično intenzivno obojenih leukocita u sedimentu urina pacijenta s kroničnim pijelonefritisom.

Prema tome, ako studije koje koriste Kakovsky-Addis metodu daju ideju uglavnom o kvantitativnoj strani izlučivanja leukocita, tada metoda Sternheimer-Melbin određuje prirodu leukocita, prisutnost ili odsutnost infekcije u mokraćnom sustavu. Prisutnost blijedo obojenih leukocita u sedimentu urina ukazuje na infekciju urinarnog trakta i čini dijagnozu kroničnog pijelonefritisa vjerojatnom. Njihova odsutnost čak iu prisutnosti purije čini dijagnozu kroničnog pielonefritisa malo vjerojatnom i ukazuje na neinflamatorno porijeklo leukocita.

Metoda Sternheimer-Melbina u nekim slučajevima omogućuje promatranje Brownovog kretanja granula u leukocitima. Taj je pokret karakterističan za one bolesti bubrega koje prate nagli pad koncentracijske funkcije, osobito kod kroničnog pijelonefritisa. Stoga je Brownovski pokret leukocitnih granula češće opažen u ovoj bolesti.

Rendgensko ispitivanje

Za dijagnozu kroničnog pielonefritisa koriste se intravenska i retrogradna pijelografija, kao i kombinirana studija u obliku intravenske ili retrogradne pijelografije istodobno s pneumorinografijom.

Kronični pijelonefritis karakteriziraju promjene u šupljinama bubrega, zdjelice i šalica u obliku različitih stupnjeva deformacije: ekspanzija zdjelice, izravnavanje, smanjivanje, širenje šalica i posebno sužavanje njihovih vratova. Promjene uretera s obrascem distonije i atonije mogu se promatrati.

U ranijim razdobljima razvoja kroničnog pijelonefritisa na serijskim urogramima ili retrogradnim pijelogramima moguće je detektirati lokalne grčeve zdjelično-zdjeličnog sustava i poremećaj ritmičke aktivnosti urinarnog trakta. Kada je proces nabiranja daleko odmaknut, dolazi do neujednačenog smanjenja veličine oba bubrega, zabilježena je nepravilnost njihovih kontura i neujednačeno oslobađanje kontrastnih tvari putem bubrega.

Kod sekundarnih zgužvanih bubrega kao posljedice kroničnog glomerulonefritisa i inicijalno naboranih bubrega kao posljedice arterioloskleroze u hipertenziji, iako je došlo do smanjenja veličine bubrega, to je obično ujednačenije na obje strane. Na površini bubrega nema izražene tuberoznosti, dok je kod kroničnog bilateralnog pijelonefritisa posebno karakteristično neujednačeno smanjenje dva bubrega.

Za diferencijalnu dijagnozu je bitna činjenica da se pileonefritno nabiranje kombinira s deformacijom šupljina bubrega, tj. Deformacijom zdjelice, suženjem vratova šalica i njihovom deformacijom; potonji se često određuju na rubu bubrega u vezi s atrofijom parenhima (vidi sliku).

Sl. 2. Istovremena retrogradna pielografija i pneumonenografija s bilateralnim
nabiranje bubrega putem pijelonefritisa.
Značajno smanjenje veličine bubrega
s atrofijom bubrežnog parenhima
(osobito desno).
Proširenje zdjelice, oštro sužavanje vratova šalica i deformacija njihovih šupljina.

Kod kroničnog glomerulonefritisa i nefroskleroze, bubrežne šupljine se malo mijenjaju. U slučaju kongenitalne hipoplazije ili aplazije bubrega, uz smanjenje bubrega, uočavaju se male veličine zdjelice i šalica, što je nužno za diferencijaciju od kroničnog pijelonefritisa u jednostranom procesu.

Neki autori nedavno su istaknuli važnost kontrastne angiografije za dijagnosticiranje kroničnog pijelonefritisa.

Bakteriološka istraživanja

Za dijagnosticiranje kroničnog pijelonefritisa također su važne bakteriološke studije u kojima se pronalazi različita mikroflora. Međutim, ovi se nalazi ne smiju uvijek smatrati patogenetskom i dijagnostičkom vrijednošću, jer se u mikroorganizme sade se iz urina kod zdravih osoba. Primarna važnost u odnosu na infekciju bubrega, kako navode mnogi autori, pripada Escherichia coli i enterokokima, koji se ne nalaze u zdravih ljudi. Međutim, u nekim slučajevima, stafilokoki i vulgarni proteini također mogu imati patogeni značaj. U bolesnika s kroničnim pijelonefritisom, E. coli i hemolitički stafilokoki se često otkrivaju u mokraći, najčešće se miješa mikroflora urina kod kroničnog pielonefritisa.

Bakteriološke studije mogu biti važne za diferencijaciju kroničnog pielonefritisa s bubrežnom tuberkulozom, koja je, u pravilu, praćena upornom purijom aseptičnog karaktera ili prisutnošću tuberkuloznih štapića.

Potrebno je ukazati na to da proučavanje sedimenta mokraće prema Kakovskom - Addisu, kao i usjevi urina, koji su od velike važnosti za dijagnosticiranje kroničnog pijelonefritisa, ne daju ideju o unilateralizmu ili bilateralizmu lezije. Kako bi se otkrila jednostrana kronična pijelonefritis, osim rendgenskog snimanja, preporuča se izvršiti kateterizaciju uretera i istražiti sadržaj proteina i formiranih elemenata u sedimentu (pronalaženje crvenih krvnih stanica i male količine proteina u tim uvjetima nije bitno, jer može biti povezano s traumom uretera), kao i odvojeno. usjevi mokraće iz dva uretera (bubrega).

Biopsija bubrega.

Za dijagnozu kroničnog pielonefritisa također se koristi metoda intravitalne biopsije bubrega.

Funkcionalna ispitivanja bubrega.

Za dijagnosticiranje kroničnog pielonefritisa mogu biti važne zasebne studije o funkciji dva bubrega tijekom sakupljanja urina pomoću ureternih katetera.

Najvrijedniji u tom pogledu može biti proučavanje koeficijenata pročišćavanja. Međutim, ovom metodom teško je dobiti točan opis stanja cirkulacije i filtracije bubrega, jer uvođenje katetera uretera uzrokuje refleksnu inhibiciju diureze.

Suptilnija metoda je proučavanje indeksa koncentracije raznih tvari tijekom prikupljanja urina pomoću uretrenih katetera odvojeno od dva bubrega.

Proučavanje indeksa koncentracije kreatinina desnog i lijevog bubrega provodi se na sljedeći način: na prazan želudac nakon uvođenja ureternih katetera, urin se skuplja odvojeno od desnog i lijevog bubrega. U isto vrijeme, krv se uzima iz vene. U krvi iu svakom dijelu urina određuje se koncentracija kreatinina za desni i lijevi bubreg. Najniži indeks uzima se kao 100, a izračunava se omjer višeg indeksa koncentracije i nižeg postotka.

Posebno važna za dijagnozu kroničnog pijelonefritisa mogu biti podaci o prevladavajućem i ranom narušavanju funkcije perifernih tubula u usporedbi s drugim bubrežnim odjelima. U nekim slučajevima kroničnog pijelonefritisa to se lako otkriva pomoću koncentracijskih testova i manifestira se hipostenurijom, kao i teškom poliurijom.

Međutim, u ranim razdobljima razvoja kroničnog pielonefritisa, smanjenje koncentracije bubrega otkriveno je samo kada se testira s pituitrinom. Stoga su za dijagnozu kroničnog pijelonefritisa posebno važni podaci o nedostatku sposobnosti bubrega da povećaju specifičnu težinu urina kao odgovor na primjenu pituitrina (u usporedbi s testom za neuhranjenost).

U kasnijoj fazi razvoja pijelonefritisa, kada u proces nisu uključeni samo distalni (posebice Henleova petlja), nego i proksimalni tubuli, nema značajne razlike u rezultatima testa s pituitrinom i test s osušenim, tj. Hiposenurijom je opažen s tim i drugo suđenje.

Bolesnici s kroničnim pijelonefritisom nakon primjene pituitrina imaju značajno nižu specifičnu težinu urina nego kod malnutricije. Kod pielonefritičnih zgrčenih bubrega, posebno s bilateralnim procesom, opažena je niska specifična težina urina (1006-1008) tijekom isušivanja i punjenja pititrinom.

Kod osoba koje boluju od hipertenzije, i tijekom pothranjenosti, te nakon opterećenja pituitrinom, postoji približno ista maksimalna specifična težina urina.

Od velike važnosti za dijagnozu i diferencijalnu dijagnozu kroničnog pijelonefritisa je ukupno ispitivanje bubrežne funkcije metodom pročišćavanja.

Tijekom razdoblja latentnog kroničnog pijelonefritisa, testovi funkcije bubrega pomoću metode koeficijenata pročišćavanja daju najvažnije podatke za dijagnozu. Od osobite je važnosti u diferencijalnoj dijagnozi kroničnog pijelonefritisa, kroničnog glomerulonefritisa i nefroskleroze FF filtracijske frakcije (tj. Omjer filtracije prema stopi detoksikacije ili para-amino-hipurne kiseline), koja se ne mijenja s pijelonefritisom, ali se može smanjiti s glomerulonefritisom (zbog smanjene filtracije) U pravilu se povećava s hipertenzijom (zbog povišenog tonusa ili zbog arterioskleroze, uglavnom od arteriola bubrega).

Ovi podaci mogu se koristiti za ranu dijagnozu kroničnog pijelonefritisa, kao i kod razvoja teške hipertenzije u slučajevima uznapredovalog kroničnog glomerulonefritisa ili kroničnog pijelonefritisa zbog povećanog tonusa ili hijalinoze uvučenih arteriola bubrega, može se uočiti povećanje frakcije filtracije.

Metoda koeficijenata pročišćavanja od posebne je važnosti kada se koristi u kombinaciji s drugim metodama i uz istodobno proučavanje niza parcijalnih funkcija bubrega. U diferencijalnoj dijagnozi kroničnog pielonefritisa, sljedeća shema može biti korisna.

Diferencijalna dijagnoza pielonefritisa u djece

Zbog nespecifičnosti kliničke slike pijelonefritisa u djece i nedostatka laboratorijskih istraživanja, u diferencijalnoj dijagnozi bolničar treba obratiti posebnu pozornost na kliničke dijagnostičke metode. Bolničar dječji pijelonefritis

Bolovi u trbuhu u kombinaciji s vrućicom često zahtijevaju isključivanje akutne kirurške patologije (najčešće - akutna upala slijepog crijeva). Zapravo, za bilo koju groznicu bez znakova oštećenja dišnih putova i bez drugih očitih lokalnih simptoma, nužno je isključiti pielonefritis u djece.

Pri otkrivanju promjena u analizi diferencijalne dijagnostike urina provodi se s dolje navedenim bolestima.

Akutni glomerulonefritis (OHG) s nefritskim sindromom

Leukociturija je čest simptom ove bolesti, ali u tipičnim slučajevima je beznačajna i kratkotrajna. Ponekad, pogotovo u debi OGN-a, broj neutrofila u mokraći premašuje broj crvenih krvnih stanica (više od 20 stanica u vidnom polju). Bakterije u mokraći nisu otkrivene (abakterijska leukociturija). Karakterizira ga brži nestanak leukocita iz urina u odnosu na normalizaciju koncentracije proteina i prestanak hematurije. Temperatura i dizurija kod akutnog glomerulonefritisa rjeđe su nego u pijelonefritisu. Komplikacije abdominalnih i bolova u donjem dijelu leđa tipične su za obje bolesti, međutim, za razliku od pijelonefritisa, akutni glomerulonefritis karakteriziraju edemi i arterijska hipertenzija.

Abakterijski intersticijski nefritis (IN)

Odlučujući čimbenik u njegovom razvoju je oštećenje imunološkog sustava bazalne membrane tubula. Pojavljuje se iz različitih razloga - toksični učinci (lijekovi, teški metali, oštećenje zračenja), metaboličke promjene (metabolički poremećaji mokraćne ili oksalne kiseline), itd. Poraz intersticija bubrega razvija se kao kod zaraznih bolesti (virusni hepatitis, infektivna mononukleoza, difterija, hemoragična groznica). ), te kod reumatoidnog artritisa i gihta, hipertenzije, nakon transplantacije bubrega. Kod intersticijskog nefritisa klinička slika je također oskudna i nespecifična, karakterizirana promjenama u laboratorijskim testovima: leukociturija i znakovi oštećene tubularne funkcije. Međutim, za razliku od pijelonefritisa, u sedimentu mokraće nema bakterija i prevladavaju limfociti i / ili eozinofili.

Kod male, ali uporne leukociturije koja se ne smanjuje kada se koriste standardni antibakterijski lijekovi (osobito kod ponovljenih negativnih rezultata bakteriološkog pregleda urina), ovu bolest treba isključiti. Oštećenje bubrega je najčešći izvanplućni oblik tuberkuloze.

Bolničar mora znati da ga, kao i pijelonefritis, karakteriziraju pritužbe na bol u leđima i dizuriju, znakove intoksikacije, laganu proteinuriju, promjene u sedimentu urina (pojava leukocita i mali broj crvenih krvnih stanica). Diferencijalna dijagnoza je komplicirana činjenicom da u ranoj (parenhimskoj) fazi bolesti još uvijek nema specifičnih radiografskih promjena.

Za dijagnozu je potreban poseban test urina kako bi se odredila mikobakterija tuberkuloze (ne otkrivaju se standardnim metodama).

Infekcija donjeg urinarnog trakta (cistitis)

Prema slici analize mokraće i prema bakteriološkim istraživanjima, bolesti su gotovo identične. Iako su pristupi njihovom liječenju vrlo slični, ali diferencijalna dijagnoza je nužna, prvo, kako bi se odredilo trajanje i intenzitet antibakterijske terapije i, drugo, pročistiti prognozu (kod cistitisa nema opasnosti od oštećenja bubrežnog tkiva).

Akutne bolesti mogu se razlikovati po kliničkoj slici: kod cistitisa, glavna pritužba je dizurija u odsutnosti ili niske ozbiljnosti općih infektivnih simptoma (epitel mokraćnog mjehura praktički nema resorptivnu sposobnost), pa groznica iznad 38 ° C i povećanje ESR-a iznad 20 mm / h čine da više razmišljate o pielonefritis nego o cistitisu. Dodatni argumenti u korist akutnog pijelonefritisa - pritužbe na bol u trbuhu i donjem dijelu leđa, prolazne poremećaje sposobnosti koncentracije bubrega.

U kroničnom tijeku infekcije mokraćnog sustava klinička slika obaju bolesti je slab simptom, zbog čega bolničar teško prepoznaje i uzrokuje problem prekomjerne dijagnoze (svaka rekurentna infekcija se definitivno smatra kroničnim pijelonefritisom).

Znakovi oštećene tubularne funkcije bubrega igraju važnu ulogu u određivanju razine oštećenja. Da bi ih se identificiralo, pored standardnog uzorka Zimnitsky, prikazana su testiranja otpornosti na koncentraciju i razrjeđivanje, određivanje osmolarnosti urina, izlučivanje amonijaka, titrirane kiseline i elektroliti s urinom. Vrlo informativna, ali skupa metoda je odrediti sadržaj beta2-mikroglobulina u mokraći (ovaj protein je normalno 99% reapsorbiran proksimalnim tubulima, a njegovo povećano izlučivanje ukazuje na njihov poraz). Studije radionuklida također otkrivaju fokalne promjene u bubrežnom parenhimu. Valja napomenuti da je čak i uz dovoljno potpun pregled u gotovo 25% slučajeva teško točno odrediti razinu štete.

Upalne bolesti vulve

Kod djevojčica, čak i značajna leukociturija (više od 20 stanica po vidnom polju), ali bez vrućice, dizurije, bolova u trbuhu i bez laboratorijskih znakova upale, uvijek se misli da je uzrok promjena sedimenta urina upala vanjskih spolnih organa. Prilikom potvrđivanja dijagnoze vulvitisa u takvim slučajevima, preporučljivo je propisati lokalno liječenje i ponoviti analizu urina nakon nestanka simptoma bolesti, a ne žuriti se s antibakterijskim lijekovima. Međutim, s gore navedenim pritužbama, čak iu slučajevima očiglednog vulvitisa, bolničar ne smije odbaciti mogućnost razvijanja uzlazne infekcije. Slična je taktika opravdana u upalnim procesima genitalija kod dječaka.

Dugotrajni učinci pijelonefritisa u djece

Učestalost ponavljanja pijelonefritisa kod djevojčica u nadolazećoj godini nakon početka bolesti - 30%, au 5 godina - do 50%. Kod dječaka je ta vjerojatnost niža - oko 15%. Rizik ponovnog pojavljivanja bolesti značajno se povećava sužavanjem urinarnog trakta ili kršenjem urodinamike. Nefroskleroza se javlja u 10-20% bolesnika s pijelonefritisom (rizik od razvoja ovisi o učestalosti recidiva).

Opstruktivna uropatija ili refluks sami po sebi mogu dovesti do smrti zahvaćenog parenhima bubrega, a rizik se povećava s dodatkom pielonefritisa. Prema brojnim studijama, to je pijelonefritis u djece na pozadini bruto kongenitalnih anomalija mokraćnog sustava - glavni uzrok razvoja terminalnog zatajenja bubrega. U slučaju unilateralnih oštećenja, nabiranje bubrega može dovesti do razvoja arterijske hipertenzije, ali ukupna razina glomerularne filtracije ne pati, jer se razvija kompenzacijska hipertrofija intaktnog organa (s bilateralnim lezijama veći je rizik od razvoja kroničnog zatajenja bubrega).

Bolničar treba imati na umu da dugoročni učinci pijelonefritisa - hipertenzije i kroničnog zatajenja bubrega - ne moraju nužno nastupiti u djetinjstvu, već se mogu razviti kao odrasli (i kod mladih i sposobnih).

Principi dijagnosticiranja pielonefritisa

Svaka bolest zahtijeva pažljivo ispitivanje, jer pogrešna dijagnoza i odabrani tretman mogu dovesti do katastrofalnih rezultata. Posebnu pozornost treba posvetiti inspekcijskim, laboratorijskim i instrumentalnim ispitivanjima bolesti organa mokraćnog sustava, jer često imaju slične simptome. Što je pregled za sumnju na upalu bubrega smatra obveznim, i kako se provodi diferencijalna dijagnoza pijelonefritisa: pokušajmo to shvatiti.

Kliničke i morfološke značajke pijelonefritisa

Pijelonefritis u medicini naziva se jednostrano ili dvostrano zarazno-upalno oboljenje zdjelice aparata bubrežne dojke. Nema specifičnog patogena: to znači da uzrok patologije može biti bilo koji patogeni ili uvjetno patogeni mikroorganizam (Escherichia coli, staphylococcus, streptococcus).

Bolest je postala vrlo raširena: prema statistikama, oko 65 milijuna ljudi godišnje ga dobiva. Pielonefritis je prisutan u svim dobnim skupinama, žene se suočavaju s 5-6 puta češće.

U kliničkoj praksi uobičajeno je dijagnosticirati akutni oblik upale, koji ima nagli početak i izražene znakove opijenosti, a kroničan, neznatno se manifestira, ali dovodi do ireverzibilne funkcionalne bubrežne insuficijencije.

Tri dijagnostička koraka

Pa kako odrediti upalu bubrega i postaviti dijagnozu pijelonefritisa? Da biste to učinili, morate proći kroz tri važne faze - razgovor sa svojim liječnikom i pregled, laboratorijske pretrage i instrumentalni pregled.

Klinički pregled bolesnika

Kako bi se dijagnosticirala bolest, važno je slušati pacijenta, pažljivo prikupljati pritužbe i povijest bolesti.

Kako prepoznati akutni pijelonefritis već tijekom razgovora s pacijentom? Ovaj oblik upale bubrega karakteriziraju sljedeće pritužbe:

• naglo povećanje tjelesne temperature na 38-39 ° C;
• teška slabost;
• pospanost;
• gubitak apetita;
• mučnina;
• stalna žeđ;
• suha koža i sluznice;
• vrtoglavica, glavobolja;
• bol, osjećaj težine ili nelagode u lumbalnoj regiji;
• nelagoda tijekom mokrenja;
• zamućenost urina;
• natečenost kapaka, lica.

Inače, kronični pijelonefritis se manifestira: u dijagnozi, znakovi zatajenja bubrega se sami povlače: edem, hipertenzija, elektrolitski poremećaji. Bolest ima valoviti tijek u kojem se razdoblja pogoršanja zamjenjuju relativno sigurnom remisijom.

Liječnički pregled za sumnju na pijelonefritis uključuje:

• pregled pacijentovog izgleda;
• mjerenje impulsa (HR) i NPV;
• mjerenje temperature tijela;
• Tonometrija;
• palpacija bubrega;
• definicija Pasternackovog simptoma (prisluškivanje).

Prilikom pregleda bolesnika s upalom bubrega, edemi, koji se uglavnom nalaze na licu i gornjem dijelu tijela, privlače pozornost. Koža je obično blijeda, s povećanjem tjelesne temperature na obrazima, pojavljuje se sjajno rumenilo, au očima karakterističan sjaj. Na vrhuncu vrućice uočavaju se tahikardija i tahipneja. U bolesnika s znakovima kronične bolesti bubrega liječnik često dijagnosticira perzistentnu arterijsku hipertenziju.

Normalno veličine pupoljci nisu dostupni za palpaciju. Simptom prisluškivanja (određivanje boli s laganim pokretima udarca šake u lumbalnoj regiji) s pijelonefritisom je oštro pozitivan. Nakon razgovora i pregleda, liječnik identificira glavne probleme pacijenta i može napraviti preliminarnu dijagnozu.

Laboratorijski testovi

Tijekom istraživanja provode se brojne laboratorijske studije kako bi se utvrdili vodeći sindromi i procijenili funkcionalni poremećaji unutarnjih organa. Standardni popis uključuje:

• klinički test krvi;
• biokemijski test krvi;
• mokrenje,
• uzorak urina prema nechyporenko;
• bakteriološko ispitivanje urina.

U općoj (kliničkoj) analizi krvi tijekom pogoršanja pielonefritisa, postoje znakovi nespecifične upale - povećanje razine leukocita, pomak leukocitne formule na "nuklearnu" stranu, ubrzani ESR. Popratna anemija, praćena smanjenjem koncentracije eritrocita i hemoglobina, posljedica je smanjene sinteze eritropoetina u hormonima sličnoj tvari u bubrezima.

Temelj dijagnostičkih mjera u slučaju sumnje na upalu srčanog zatajenja bubrega je opća analiza urina. Ima sljedeće promjene:

• povećanje relativne gustoće;
• smanjena transparentnost (zamućenost);
• pomak pH u alkalnom okolišu;
• leukociturija - dodjela velikog broja bijelih krvnih stanica u mokraći (do 50-100 u vidnom polju pri brzini od 1-2);
• bakteriurija.

Ponekad je upala bubrega popraćena cilindrurijom, proteinurijom, eritrociturijom. Ali ti simptomi nisu specifični za pijelonefritis. Treba ih razlikovati od glomerularne upale (glomerulonefritis) ili druge patologije izlučnog sustava.

Bakteriološki pregled (bakposev) urina - test koji s velikom točnošću omogućuje procjenu patogena koji uzrokuje upalu zatajenja srca bubrega. Uz dijagnostiku, ona ima i praktičnu vrijednost: uz pomoć dodatnih istraživanja inokuliranih kolonija za osjetljivost na antibiotike, možete odabrati najučinkovitiji lijek za liječenje bolesti.

Instrumentalna ispitivanja

Samo prema rezultatima laboratorijskih ispitivanja liječnik ne može odrediti pijelonefritis: od velike je važnosti i instrumentalna dijagnostika. Kao "zlatni standard" uobičajeno je koristiti ultrazvuk - sigurnu i učinkovitu dijagnostičku metodu koja omogućuje procjenu veličine, unutarnje strukture i patoloških promjena upaljenih bubrega. Kod ultrazvuka kod pijelonefritisa dolazi do smanjenja fiziološke pokretljivosti zahvaćenog organa, heterogenosti njegovog parenhima (područja hipo-i hiperehoičnih inkluzija). Mogući gubitak jasne granice između slojeva bubrega.

Na temelju dobivenih podataka liječnik obično ne postavlja dijagnozu. Ako je potrebno, dodatni pregled može se dodijeliti CT, MRI.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza akutnog i kroničnog pijelonefritisa provodi se s nekoliko bolesti. Osim glomerulonefritisa, simptomi bolesti mogu oponašati cistitis. Posebne značajke svake patologije prikazane su u donjoj tablici.

Diferencijalna dijagnoza pielonefritisa

U asimptomatskom tijeku kroničnog pijelonefritisa, provokativni testovi (prednizolon ili pirogenal) mogu se koristiti za detekciju iz posebnih razloga. Opravdanje za prisutnost kroničnog pielonefritisa bit će uvjerljivije ako se nakon provokacije otkrije leukociturija. Smanjenje relativne gustoće urina, smanjenje stupnja tubularne sekrecije i reapsorpcije imaju neku dijagnostičku vrijednost, jer kod kroničnog pielonefritisa funkcija tubula prvenstveno je umanjena.

Još uvijek nisu opisani radiološki simptomi karakteristični za početni stadij razvoja kroničnog pielonefritisa. Kod dugotrajnog kroničnog pijelonefritisa u preglednom urogramu može se primijetiti smanjenje veličine i povećanje gustoće sjenke bubrega uzrokovano critusnim promjenama njegovog parenhima.

Kao i kod mnogih drugih bolesti, s pijelonefritisom u bubregu, javljaju se dva procesa: uništavanje i ožiljci. Ovisno o prevladavanju jednog od procesa na izlučivačkim urogramima, šalice se mogu razdvojiti, a njihovi vratovi suženi (prevlast infiltracijskih procesa), ili obrnuto - šalice poprimaju oblik klupka i spajaju se (prevlast procesa ožiljaka). Na odgođenim urogramima može se vidjeti odgađanje uklanjanja radioaktivne tvari iz bolesnog bubrega.

Ako se na izlučnom urogramu bolesnika s kroničnim pijelonefritisom poveže šalica oboljelog bubrega, može doći do isprekidane linije, dok normalno treba biti konveksna, paralelna s vanjskim konturama bubrega. To je simptom Hodsona, koji se nalazi kod svakog trećeg bolesnika s kroničnim pijelonefritisom.

Smanjenje broja funkcionalnih parenhima u bolesnika s kroničnim pijelonefritisom može se procijeniti prema postotku površine sustava šalice-zdjelice do područja cijelog bubrega. Ako je ta brojka iznad 40%, onda postoji razlog za razgovor o kroničnom pielonefritisu.

Karakteristični arteriografski znakovi kroničnog pielonefritisa su smanjenje broja, pa čak i potpunog nestanka malih segmentnih arterija, smanjenje duljine i konično sužavanje periferije velikih segmentnih arterija koje „gube“ svoje grane („spaljeno stablo“). Kako se proces bubrenja bubrega pogoršava, njegova sjena na nefrogramu postaje sve manja, a broj krvnih žila smanjuje se (sl. 7.4).

Dijagnostika radionuklida ne daje točan odgovor na pitanje o prisutnosti ili odsutnosti kroničnog pijelonefritisa. U isto vrijeme, radiorenografija omogućuje procjenu sekretorne funkcije tubula i funkciju izlučivanja urina od strane svakog bubrega odvojeno i za karakterizaciju tih procesa u dinamici promatranja pacijenta. Kod scintigrafije se ponekad otkrije kvar akumulacije radiofarmaceutika prema lokalizaciji ožiljno-sklerotičnih promjena u bubregu. U potonjem slučaju potrebna je diferencijalna dijagnoza s novotvorinom bubrega.

Sl. 7.4. Aortogramma. Kronični pijelonefritis. Borenje desnog bubrega

Diferencijalna dijagnoza. Diferencijalna dijagnoza kroničnog pijelonefritisa, osim neoplazme bubrega, treba provesti s hipoplazijom, tuberkulozom, glomerulonefritisom, amiloidozom bubrega.

Kod nabiranja bubrega potrebna je diferencijalna dijagnoza s hipoplazijom bubrega za koju se provodi rendgenski pregled. Na rendgenskim snimkama u hipoplaziji bubrega određena je minijaturna zdjelica i šalice, ali bez znakova deformacije konture malog bubrega su ujednačene, dok borenje bubrega otkriva njegove neravne konture, deformitet zdjelice i čašica, promjene bubrežnog indeksa, značajno smanjenje funkcije bubrega i angiograma - smanjenje broja žila i simptoma "izgorjelog stabla".

Kronični glomerulonefritis razlikuje se od kroničnog pijelonefritisa prevladavanjem eritrocita u mokraći iznad leukocita, prisutnosti cilindrurije i glomerularnog tipa proteinurije. U slučaju tuberkuloze bubrega, u mokraći se nalazi mikobakterija tuberkuloza, a na rendgenskim snimcima su vidljivi znakovi karakteristični za tuberkulozu bubrega.

Liječenje treba uključivati:

- uklanjanje uzroka kršenja izlučivanja urina ili cirkulacije bubrega;

- provođenje etiotropske terapije antibioticima;

- imenovanje imuno-korektivnih sredstava.

U cilju vraćanja izlučivanja mokraće provode se kirurške intervencije ovisno o “primarnoj” bolesti - nefrolitijazi, BPH, nefroptozi, hidronefrozi itd.

Antibiotici i kemoterapeutici propisuju se uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore urina na antibakterijske lijekove. Za liječenje su korišteni polusintetski penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi, fluorokinoloni, kao i kemoterapijski lijekovi. Doze lijekova i trajanje liječenja bolesnika s kroničnim pijelonefritisom ovise o fazi aktivnosti upalnog procesa i funkcionalnom stanju bubrega. Jedan od principa liječenja bolesnika s kroničnim pijelonefritisom je česta promjena antibakterijskih sredstava zbog brzog razvoja otpornosti patogena na njih.

Prognoza za kronični pijelonefritis ovisi o trajanju bolesti i postaje nepovoljna za razvoj kroničnog zatajenja bubrega i nefrogene hipertenzije.

Razlika između pijelonefritisa i glomerulonefritisa: diferencijalna dijagnoza bolesti

Glomerulonefritis i pijelonefritis su bolesti bubrega.

U slučaju nepravovremenog i nepravilno odabranog liječenja, to može dovesti do funkcionalne insuficijencije organa.

Koja je razlika u kliničkoj slici, dijagnostici i liječenju bolesti?

Uzroci i simptomi glomerulonefritisa

Glomerulonefritis se naziva imuno-upalni proces koji se javlja u glomerularnom aparatu bubrega.

Bolest se najčešće javlja nakon što je pretrpjela streptokoknu infekciju. To je zbog sličnosti streptokoknih antigena i bubrežnog tkiva.

Antitijela koja proizvodi imunološki sustav usmjerena su ne samo protiv mikroorganizama. Kompleks antigen-antitijelo se taloži na bazalnoj membrani bubrežnog glomerula, što dovodi do narušene mikrocirkulacije i funkcije organa.

Za izazivanje razvoja glomerulonefritisa također može:

• virusi;
• parazitne infestacije;
• gljivica;
• alergeni (hrana, kućanstvo);
• lijekovi (antibakterijski, sulfonamidi);
• serumi i cjepiva.

Klinička se slika razvija dva do četiri tjedna nakon streptokoknog tonzilitisa ili drugog izazivanog čimbenika. Takvo vremensko razdoblje povezano je s formiranjem i nakupljanjem imunoloških kompleksa.

Bolest se može pojaviti skrivena, i slučajno se pojaviti tijekom prolaza rutinskih pregleda, ili ima brz početak.

Simptomi glomerulonefritisa uključuju:

• lumbalna bol;
• promjena boje mokraće (pretvara se u zapuštenu boju);
• oteklina, najizraženija ujutro uglavnom na licu;
• visoki krvni tlak;
• izlučuje se mala količina urina.

Vrste i klasifikacija

Postoje akutni, subakutni (ekstrakapilarni, brzo progresivni, maligni) i kronični (traju više od godinu dana) glomerulonefritis.

U smislu oštećenja bubrega, bolest se dijeli na žarišnu i difuznu.

Potonji je nepovoljan dijagnostički znak, jer dovodi do malignog oblika tijeka i patologije i pridonosi brzom razvoju zatajenja bubrega.

Priroda tečaja može biti ciklična, manifestira se nasilnom kliničkom slikom s razvojem bubrežnog edema, hipertenzije, diskoloracije mokraće ili latenta.

Kod latentnog tijeka promjene se promatraju samo u općoj analizi urina, tako da pacijenti ne traže liječničku pomoć, a akutni glomerulonefritis postaje kroničan.

Etiologija i klinička slika pielonefritisa

Pijelonefritis je upalna bolest struktura zdjeličnih karlica koje uključuju mikroorganizme. Bolest može utjecati na desni, lijevi ili oba bubrega. Provocirajući čimbenici pielonefritisa su:

• česta hipotermija;
• prisutnost kronične upale u tijelu;
• anatomske značajke bubrega;
• dijabetes melitus;
• imunodeficijencije;
• urolitijaze;
• adenom prostate u muškaraca.

Patogeni mikroorganizmi mogu ući u bubrege na uzlazni način, kao i protok krvi i limfe. Uzlazni put se nalazi u prisutnosti upale u ureterima, mjehuru, uretri.

U žena je mokraćna cijev kraća i šira nego u muškaraca, pa su uretritis i cistitis uobičajeniji u njima.

Mikroorganizmi se šire cijelim tijelom iz drugog izvora infekcije krvlju i limfom.

Simptomi pielonefritisa uključuju:

• intoksikacija tijela (tjelesna temperatura 38-40 C, osjećaj slabosti, umor, zimica);
• bol u leđima, može biti lokalizirana bilo na desnoj ili lijevoj strani, ovisi o strani lezije, bolni sindrom se može pomaknuti u prepone;
• mutan urin s oštrim smrdljivim mirisom.

Oblici i vrste

Pijelonefritis je podijeljen na akutne i kronične. Akutna je nagla pojava, turbulentna klinička slika. S pravom terapijom, pacijent se potpuno oporavlja.

Bolest može zahvatiti i jedan i dva bubrega.

Diferencijalna dijagnostika

Da bi se provela diferencijalna dijagnostika pijelonefritisa i glomerulonefritisa razjasnile su se pritužbe pacijenata, prikupila anamneza, izvršio pregled, te laboratorijsko-instrumentalne i morfološke metode istraživanja.

Studije glomerulonefritisa

Nedavno prebačeni tonzilitis, cijepljenje, alergijske bolesti, prisutnost bolesti kod bliskih srodnika svjedoči u korist glomerulonefritisa.

Kod glomerulonefritisa zahvaćeni su oba bubrega, pa je bolni sindrom ravnomjerno izražen na obje strane. Kad je zahvaćen vaskularni glomerul, pacijent primjećuje promjenu boje urina od ružičaste do zapuštene.

U općoj analizi urina uočene su sljedeće promjene:

• hematurija (eritrociti u mokraći, obično odsutni);
• proteinurija (protein u urinu);
• smanjenje gustoće urina (smanjena koncentracija bubrega).

Na ultrazvuku su računalna i magnetska rezonancijska tomografija otkrile promjene u bubrežnom parenhimu.

Pouzdana dijagnoza može se napraviti samo nakon morfološke studije. Istodobno se uzima biopsija bubrega (fragment tkiva organa) i proučava se kortikalna i medulla. Na temelju ove studije možete napraviti prognozu bolesti.

Ispitivanje pijelonefritisa

Budući da pielonefritis često pogađa jedan bubreg, bolni sindrom je jasno lokaliziran na desnoj ili lijevoj strani. Bolest je popraćena masovnim trovanjem tijela (groznica).

Urin postaje mutan, ima smrdljiv miris zbog prisutnosti bakterija u njemu.

U općoj analizi urina nalaze se leukociti, bakteriurija (veliki broj mikroorganizama).

Ultrazvuk bubrega pokazuje ekspanziju sustava bubrežne zdjelice.

Kod kroničnog pielonefritisa s učestalim egzacerbacijama postupno se razvija bubrežna insuficijencija.

Pijelitis, pielonefritis

Pijelonefritis je nespecifična infektivno-upalna bolest u kojoj su u proces uključeni bubrežna zdjelica, čašica i bubrežni parenhim, uglavnom zahvaćajući intersticijsko tkivo. Dugo vremena se smatralo da upala bubrežne zdjelice (pijelitis) obično nije praćena oštećenjem bubrežnog tkiva, te se smatrala neovisnom bolešću. Sada je utvrđeno da pijelitis nije izolirana upala bubrežne zdjelice, već je nužno popraćena uključivanjem bubrežnog parenhima u proces, pa ga treba smatrati kao pijelonefritis.

Prema WHO, učestalost pijelonefritisa je na drugom mjestu nakon infekcija gornjih dišnih putova. Pielonefritis zauzima prvo mjesto među svim bolestima bubrega. To je jedan od uzroka kroničnog zatajenja bubrega i često dovodi do razvoja teškog hipertenzivnog sindroma. Pijelonefritis često pogađa žene, zbog anatomskih i fizioloških karakteristika mokraćnog sustava. Prema suvremenim konceptima, pijelonefritis se dijeli na akutni i kronični. I akutni i kronični pijelonefritis mogu biti primarni i sekundarni. Primarni pielonefritis uključuje one slučajeve u kojima nije bilo oštećenja bubrega i mokraćnog sustava.

Sekundarni pielonefritis govori se o tome kada organski ili funkcionalni poremećaji bubrega ili urinarnog trakta koji remete prolaz urina (kamenje, razvojne anomalije itd.) Prethode bolesti. Čimbenici koji predisponiraju fiksaciju infekcije bubrega su umjereni funkcionalni poremećaji urodinamike, poremećaji bubrežnog protoka krvi i protok plazme, vezikoureteralni refluks, displazija bubrežnog parenhima itd.

Akutni pijelonefritis je ubrzana upalna lezija bubrega s zahvaćanjem parenhima i sluznice u patološkom procesu. To je jedna od najčešćih bolesti bubrega, koja se često pretvara u kronični proces s razvojem zatajenja bubrega. Može biti jednostrana ili bilateralna, serozna ili gnojna (apostematski pielonefritis, apsces i bubrežni karbunk). Češći je u dobi od 40 godina. Često počinje u djetinjstvu, a zatim teče u valovima, ponekad asimptomatskim, pogoršava se u prisutnosti provokativnih trenutaka.

Etiologija i patogeneza

Razvoj pijelonefritisa uvijek je povezan s infekcijom. Trenutno je dokazana mogućnost akutnog pijelonefritisa i njegovih gnojnih oblika u prisutnosti infektivnog fokusa bilo koje lokalizacije u tijelu. Akutni pijelonefritis može se razviti kod gripe, grimizne groznice, furunkuloze, bronhitisa, tifusa, kroničnog tonzilitisa, septikopemije, osteomijelitisa i sl. Najčešći uzročnici pijelonefritisa su crijevni i paracistički lijekovi. Među ostalim mikroorganizmima u razvoju pijelonefritisa, stafilokoka, streptokoka, Pseudomonas aeruginosa, enterokoka, gonokoka, salmonele, mikoplazme, proteusa, virusa, gljiva kao što su Sandidia, itd.

Od velike važnosti u razvoju bolesti su mikrobiološke asocijacije (dvije ili više vrsta bakterija). Infekcija bubrega javlja se na sljedeće načine: hematogeni, limfogeni, duž zida uretera i kroz njegov lumen u prisutnosti vezikoureteralnog refluksa.

S hematogenim širenjem infekcije, primarni lezije lezije mogu se nalaziti bilo gdje (karijesni zubi, žarišta upale u žučnim sistemima i zdjelici itd.). U infektivnim bolestima dolazi do slabljenja mikrobne penetracije u bubrege.

Uzlazni, ili urogenski, put se promatra u slučaju prodora patogene flore iz mjehura kroz uretere u bubrežnu zdjelicu i bubrežni parenhim (ako je istjecanje urina ometeno kongenitalnim anomalijama, prisutnost kamenca i neoplazmi u urinarnom traktu). Prisutnost velikog broja anastomoza između limfnih putova debelog crijeva, vermiformnog procesa i uretera uzrokuje limfogeni put za razvoj pijelonefritisa u crijevnim bolestima. Poznata uloga predisponirajućeg čimbenika u nastanku bolesti je alergija.

Čimbenici koji su doprinijeli razvoju akutnog pijelonefritisa su: umor, prethodno pretrpjeli ozbiljne bolesti, hipovitaminoza, hlađenje, poremećena cirkulacija, poremećaj urodinamike, dijabetes, trudnoća. Patogeni, koji prodiru kroz bubreg, upadaju u njegovo intersticijsko tkivo i bubrežni sinus.

Razvoj upalnog procesa uzrokovan je ne samo invazijom mikroorganizama, već i prodiranjem u intersticijsko tkivo sadržaja zdjelice uzrokovano forinalnim refluksom, odnosno obrnutim protokom urina. Oblik pijelonefritisa (serozan, gnojan) određen je različitim kombinacijama tih faktora. Češći je desno-strani pijelonefritis, koji je uzrokovan anatomskim i fiziološkim značajkama desnog bubrega, što pridonosi stagnaciji urina u njemu.

Bubrezi su donekle uvećani, otečeni, puni krvi; kapsula se lako uklanja. Sluznica bubrežne zdjelice je upaljena, otečena, ponekad ulcerirana. Zdjelica je često ispunjena upalnim eksudatom. U korteksu i meduli bubrega ponekad se nađu višestruki apscesi. Intersticijsko tkivo svih slojeva bubrega infiltrirano je leukocitima. Cjevčice su u stanju distrofije, a njihove su praznine začepljene cilindrima epitela sluznice i leukocita. U nekim slučajevima prevladava gnojna fuzija bubrežnog tkiva.

Manifestacije akutnog pijelonefritisa variraju ovisno o obliku i tijeku procesa. Ozbiljniji pijelonefritis se odvija lakše. Olučne kliničke manifestacije karakteristične su za bolesnike s gnojnim lezijama.

Akutni pijelonefritis karakterizira trijada simptoma: groznica, lumbalna bol i urinarni poremećaji. U većine bolesnika u prvim danima bolesti temperatura doseže 39–40 ° C, često praćena zimicama. Temperatura je povremena ili konstantna.

Postoje obilni znoj, jaka glavobolja, mučnina, povraćanje, nedostatak apetita, bolovi u mišićima i zglobovima, lupanje srca, kratak dah, učestalo mokrenje, bol u lumbalnom području. Bol u donjem dijelu leđa pogoršana je hodanjem, kretanjem, udaranjem bubrega (pozitivan simptom Pasternacka). Možda postoji bol u gornjem dijelu trbuha.

Uz bilateralni proces, bol je drugačija. Pojava boli je posljedica istezanja bubrežne zdjelice i iritacije završetaka živaca. U slučaju gnojnog procesa, kada ugrušci gnojnih masa začepljuju ureter, pojavljuje se bol slična bubrežnim kolikama.

Poremećaj mokrenja karakteriziran je razvojem poliurije, čestim i bolnim mokrenjem, ponekad i nokturijom. Na palpaciji abdomena postoji bol na strani zahvaćenog bubrega. Često, osobito u prvim danima bolesti, uočeni su simptomi peritonealne iritacije, što otežava palpaciju bubrega. Kod nekih bolesnika uočen je pozitivan psoas-simptom (prisilno smanjenje donjih ekstremiteta u tijelo), što je povezano s širenjem upalnog procesa u perifudno masno tkivo, zbog čega se razvija spastična kontraktura lumbalnog mišića. Valja napomenuti da edem i hipertenzija nisu tipični za akutni pijelonefritis.

Laboratorijske studije otkrivaju neutrofilnu leukocitozu, ubrzanu ESR, umjerenu proteinuriju (obično ne više od 1%). Pojava proteina u mokraći zbog purije. Najkarakterističniji znakovi su purija, mikro- i bruto hematurija, osobito u slučajevima pristupanja cistitisa. Bakteriološki pregled je obavezan za bolesnike s akutnim pijelonefritisom. Kad se u 85% bolesnika otkrije patološka flora urina. Kao posljedica edema tubula i stanične infiltracije intersticijskog tkiva, cevasti epitel se stisne i krvne žile koje ga napajaju oštećuju, što uzrokuje kršenje funkcije tubula.

Reapsorpcija vode i relativna gustoća urina se smanjuje. Ako bolest dobije dugotrajan tijek, kapacitet filtriranja glomerula se postupno prekida, zbog čega se u krvi pacijenta nakuplja dušična šljaka (povećava se razina rezidualnog dušika i ureje u krvi), razvija se uremija. Akutni pijelonefritis u nekim slučajevima (češće u djece i trudnica) javlja se s blagim kliničkim simptomima.

U isto vrijeme, nema bolova u lumbalnom području, poremećaja disurike i obilježene pirije; uočena je subfebrilna temperatura.

Dijagnoza takvih varijanti tečaja temelji se na rezultatima analize mokraće s brojem leukocita u sedimentu i bakteriološkom pregledu urina. Poseban oblik pijelonefritisa je papilarna nekroza, koja je češća kod starijih žena s dijabetesom. Ovaj oblik akutnog pijelonefritisa karakterizira iznenadna pojava, jaka groznica, hematurija, purija i klinička slika septičkog stanja. U vezi s blokadom mokraćnog trakta odbačene nekrotične bubrežne papile često dolazi do bubrežne kolike.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Uz akutni početak bolesti, prisutnost bolova u lumbalnoj regiji, disurične poremećaje, visoku temperaturu, leukocitozu u perifernoj krvi, kao i izražene nečistoće u mokraći (pyuria), dijagnoza akutnog pijelonefritisa nije teška. Međutim, treba napomenuti da u tim slučajevima može doći do povremenih promjena u urinu i obliku purije i albuminurije, što može biti uzrokovano začepljenjem upalnog eksudata urinarnog trakta. Stoga je potrebno provoditi ponovljene testove urina. Teže je postaviti dijagnozu u slučajevima kada je akutni pijelonefritis sekundaran i povezan s septičkim bolestima. Prepoznavanje oblika pijelonefritisa s niskim simptomom vrlo je teško.

Akutni pijelonefritis treba razlikovati od akutnog cistitisa. Istodobno, trodijelni uzorak pomaže u prepoznavanju: kod cistitisa treći uzorak sadrži veliki broj uniformnih elemenata. Osim toga, akutni cistitis karakteriziraju izrazitiji disurični fenomeni i hematurija, kao i bol na kraju mokrenja.

Akutni pijelonefritis treba razlikovati od akutnog glomerulonefritisa u kojem prevladavaju eritrociti u urinu nad leukocitima, bilježe se izražena albuminurija, edemi i arterijska hipertenzija. Diferencijalna dijagnoza pijelonefritisa, malosimptomno latentni akutni glomerulonefritis teče bez edema i hipertenzije i nekoliko teškog mokraćnog sindrom, pomaže urina Kakovskomu-Addis (pijelonefritisa predominantno leukocita na eritrocita), detekcija blijedo leukocita u urinu taloga prilikom obojena prema Shterngeymeru - Malbin (s pijelonefritisom), kao i otkrivanje patogenih mikroba u mokraći tijekom sjetve. Da bi se ustanovila dijagnoza akutnog pijelonefritisa, iznimno je važno provesti rendgensko ispitivanje bubrega (pregled bubrega, urografiju izlučivanja, retrogradnu pijelografiju).

Funkcionalno stanje bubrega omogućuje određivanje izotopske renografije.

Tečaj i komplikacije

Uz pravovremenu dijagnozu i adekvatnu terapiju za akutni pijelonefritis povoljno. Zbog široke primjene antibiotika kirurško liječenje je relativno rijetko. S pravim liječenjem, većina pacijenata će imati klinički oporavak u dva ili tri tjedna.

Međutim, često se opažaju recidivi bolesti, pa stoga treba razmotriti mogućnost prijelaza akutnog procesa u kronični, obično ponavljajući. Ovim tečajem često se razvija hipertenzija. Tijek akutnog pijelonefritisa može biti kompliciran gnojnom upalom bubrežne celuloze s razvojem paranefritisa ili retroperitonitisa. Ponekad tijek bolesti dovodi do urosepse i zatajenja bubrega. U prisustvu masivne hematogene infekcije može se pojaviti apostematski nefritis, koji dramatično pogoršava stanje pacijenta. Osim toga, bakteriemijski šok je ozbiljna komplikacija akutnog pijelonefritisa.

S pravovremenom dijagnozom i pravilnim liječenjem, prognoza bolesti je povoljna. U 2/3 slučajeva akutni pijelonefritis završava oporavkom pacijenta. Rjeđe se primjećuje prijelaz u kronični oblik. Vrlo rijetko bolest završava smrću pacijenta. Takav ishod uočava se kod akutnog pijelonefritisa kod male djece, kao i kod papilarne nekroze.

Prevencija i liječenje

Prevencija akutnog pijelonefritisa svodi se na rehabilitaciju žarišta kroničnih infekcija (karijes, kronični tonzilitis, sinusitis, kronični upala slijepog crijeva, kronični holecistitis itd.), Koji su potencijalni izvor hematogenog zanošenja mikroba na bubrege, kao i uklanjanje uzroka koji ometaju odljev urina. Važnu ulogu u prevenciji imaju odgovarajuće higijenske mjere (posebno za djevojčice i trudnice) koje sprječavaju širenje infekcije kroz mokraćni sustav, kao i borbu protiv zatvora i liječenja kolitisa.

Potrebno je na vrijeme eliminirati mehaničke prepreke na putu istjecanja urina (kamenje, strikture, kompresija uretera, itd.), Što pridonosi razvoju akutnog pijelonefritisa.

Kako bi se izbjegla infekcija mokraćnog sustava tijekom uroloških istraživanja, potrebno je strogo poštivati ​​uvjete asepse i antiseptika te propisati profilaktički antibakterijske lijekove.

Bolesnik s akutnim pijelonefritisom mora promatrati konstantan režim do normalizacije temperature, eliminacije disuričkih pojava i prestanka bolova u leđima. Hrana mora biti lako probavljiva, obogaćena, dovoljno kalorična. Isključeni su vrući začini, začini, konzervirana hrana, alkoholna pića, kava. Za ispiranje mokraćnog sustava propisan je obilan napitak (voćni napitci, juha od vapna, kompoti, žele, čaj, sokovi, mineralna voda: Essentuki br. 20, Berezovska, Mirgorodska, naftus) - do 3 litre dnevno. Količina soli je neznatno ograničena (do 4-6 g dnevno).

Blagotvorno djeluju lokalni termalni postupci (boce za toplu vodu, Solux, dijatermija), analgetici i bolni dysuricni fenomeni - svijeće s belladonnom, papaverin i luminal.

Glavna metoda liječenja bolesnika s akutnim pijelonefritisom je antibiotska terapija. Prilikom odabira bolje je slijediti pokazatelje antibiograma. Kod blažih oblika bolesti (serozni pijelonefritis) liječenje se može provesti sa sulfa lijekovima (urosulfan, etazol, sulfadimezin, itd.). Obvezni uvjeti pod kojima se mogu primijeniti ti lijekovi su dobar protok mokraće, dovoljna diureza i odsutnost simptoma zatajenja bubrega. U nedostatku kliničkog učinka od 2-3 dana liječenja, antibiotici su vezani za spektar mikrobiološke osjetljivosti (penicilin, eritromicin, oleandomicin, levomycetin, colimycin, mycerol, itd.), Imajući na umu da se nefrotoksični lijekovi trebaju koristiti samo ako ostatak. Antibiotici se koriste u konvencionalnom mediju, au slučajevima teškog tijeka - maksimalne doze.

Nitrofuranski spojevi (furadonin, furazolidon, furagin, furazolin i drugi), derivati ​​hidroksikinolina (nitroksolin, gramurin) i naftiridin (nevigramon) daju dobar terapeutski učinak. Ovi lijekovi se najbolje propisuju u kombinaciji s antibioticima. Kod akutnog gnojnog pijelonefritisa, intravenozno davanje antibiotika (gentamicin, sizomicin itd. Treba primijeniti u maksimalnim terapijskim dozama). Antibiotsku terapiju treba provoditi prije normalizacije tjelesne temperature, obnavljanja normalnog obrasca sedimenta mokraće i uklanjanja bakteriurija. Trajanje liječenja treba biti najmanje 10 dana, ako je potrebno, do 4 tjedna ili više.

Uz antibakterijsku terapiju, u slučaju povrede mokraće, najprije se vraća izljev iz zdjelične zdjelice (kateterizacija uretera, uklanjanje uzroka kršenja mokraće kirurškim zahvatom, pilo-i nefrostomije itd.).

U teškim septičkim stanjima uzrokovanim difuznim apostematskim (pustularnim) pijelonefritisom ili bubrežnim karbunkalom, s zadovoljavajućom funkcijom drugog bubrega, treba koristiti nefrektomiju. Liječenje akutnog pijelonefritisa je često očigledno, stoga se praćenje uzorka urina (leukociturija, bakteriurija) mora provoditi najmanje godinu dana nakon kliničkog oporavka, tijekom kojeg pacijenti moraju biti pod redovitim liječničkim pregledom.

Pijelonefritis u trudnica

Pijelonefritis se često razvija tijekom trudnoće. Najčešće se javlja kod prve trudnice i otkriva se uglavnom u drugoj polovici (od 5. do 6. mjeseca). Jednako je zahvatio jedan ili oba bubrega. U jednostranom procesu prevladava oštećenje desnog bubrega. U ovom slučaju, pijelonefritis se može pojaviti prvi put tijekom trudnoće, ali češće dolazi do pogoršanja kroničnog pielonefritisa, koji se javio prije trudnoće ili je latentan, asimptomatski i nedijagnosticiran ranije.

Etiologija i patogeneza

Razvoju pijelonefritisa tijekom trudnoće olakšava nekoliko čimbenika. Među njima treba istaknuti značajno povećanje bubrežne zdjelice i uretera kod trudnica. Proces ekspanzije počinje rano u trudnoći, dostiže maksimum u 7.-8. Mjesecu i zaustavlja se ubrzo nakon poroda. Od osobite važnosti su hiperemija i edem sluznice urinarnog trakta, oštećenje tonusa i motoričke sposobnosti uretera i kompresija uretera rastuće maternice, kao i smanjen ton mjehura i povećanje njegovog volumena. To dovodi do stagnacije mokraće i doprinosi infekciji bubrega.

Smanjenje tonusa urinarnog trakta javlja se kao posljedica složenih neurohumoralnih i endokrinih utjecaja koji se javljaju tijekom trudnoće. Osim toga, trudnice imaju smanjenje tjelesne odbrane, što rezultira većim bakterijskim rastom u mokraći. Najčešći uzročnik pijelonefritisa tijekom trudnoće je Escherichia coli, rjeđe Staphylococcus i Streptococcus. Vrlo često se flora miješa. Načini infekcije bubrega su isti kao i kod drugih oblika pijelonefritisa.

Morfološke promjene bubrega ovise o tome je li pijelonefritis nova bolest tijekom trudnoće ili pogoršanje kroničnog procesa.

U većini slučajeva, pijelonefritis tijekom trudnoće počinje akutno: uz zimicu, visoku temperaturu, bol u lumbalnoj regiji i opću slabost. Rijetko se bolest razvija polako i očituje se općom slabošću, glavoboljama, bolovima u leđima i pojavama disurike. Bol zrači u prepone, ponekad povraćanje. Simptom Pasternacka pozitivan.

Karakteristično je brzo rastuća purija, ponekad hematurija. U mokraći su pronađeni eritrociti, jednostruki hijalinski cilindri i mala količina proteina (ispod 1 ppm). Diurez je smanjen. U krvi - leukocitoza i pomak leukocita ulijevo, povećanje ubodnih neutrofila, limfopenija, ubrzani ESR. Često postoje recidivi bolesti, koji prestaju tek nakon poroda.

U nekim slučajevima akutni pijelonefritis tijekom trudnoće karakteriziraju blagi klinički simptomi. Kronični pijelonefritis tijekom trudnoće manifestira se tupom boli u lumbalnom području, glavoboljom, a ponekad i hipertenzijom i retinopatijom. Funkcionalni poremećaji bubrega manifestiraju se smanjenjem sposobnosti koncentracije, poliurijom, nokturijom i blagom proteinurijom. Purija ili bakteriurija postojana ili povremena.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza akutnog pijelonefritisa tijekom trudnoće obično ne uzrokuje poteškoće. Akutni pijelonefritis treba razlikovati od napada bubrežne kolike, akutnog holecistitisa, akutnog upala slijepog crijeva. Mnogo je teže dijagnosticirati kronični pijelonefritis, pogotovo zato što tijekom trudnoće treba izbjegavati rendgenski pregled. Pri tome treba uzeti u obzir povijest podataka, analizu mokraće, pokazatelje funkcionalnog stanja bubrega metodama čišćenja i pokazatelje krvnog tlaka.

Tijek, komplikacije i prognoza

Tijek pijelonefritisa tijekom trudnoće karakteriziran je čestim recidivima, pojavom komplikacija u obliku kasne toksikoze (nefropatija, vodena bolest itd.). U rijetkim slučajevima, zbog visoke temperature i intoksikacije, javlja se prijevremeni prekid trudnoće. Često se javlja prijevremena porod. Povećana je perinatalna smrtnost. U nekim slučajevima, u slučaju akutnog pijelonefritisa u trudnica, pružanje adekvatne terapije dovodi do potpunog oporavka.

Liječenje i prevencija

Liječenje treba provesti u bolnici. Određen je posteljni odmor, dijeta bez ograničenja soli i tekućine (u odsutnosti edema, hipertenzije i oštećene dušične funkcije bubrega) i antibakterijska terapija nakon određivanja spektra osjetljivosti uzročnika na antibakterijske lijekove.

Prilikom propisivanja lijekova trebate odabrati lijekove koji nemaju negativan učinak na fetus. Učinkovit je tretman poli-sintetskim lijekovima penicilina (ampicilin, oksicilin, meticilin, itd.), Kao i nalidiksična kiselina (nevigramon, crnci). Preporuča se primjena sulfanilamidnih pripravaka, urosulfana, sulfadimezina, etazola, te nitrofurana - furadonina. Hitna urološka operacija je indicirana u karbunu bubrega. Kontinuirana trudnoća kontraindicirana je kod kroničnog pijelonefritisa, praćenog stalnom hipertenzijom.

Kronični pijelonefritis je kronična nespecifična bakterijska upala intersticijskog tkiva bubrega s oštećenjem sluznice zdjelice, s kasnijim oštećenjem krvnih žila i bubrežnim parenhimom. U većini slučajeva, kronični pijelonefritis posljedica je akutnog pijelonefritisa. Međutim, u povijesti bolesnika s kroničnim pijelonefritisom nije uvijek moguće utvrditi napad akutnog pijelonefritisa, budući da oni mogu imati latentni, latentni tijek i biti prikriveni simptomima drugih bolesti. Prelazak akutnog procesa u kronični potiče se bolestima s oštećenjem izlučivanja urina (kamenčići, sužavanje urinarnog trakta), funkcionalnim poremećajima mokraćnog sustava, što dovodi do pojave refluksa (reverzni protok mokraće), upalnih procesa u obližnjim organima (cistitis, uretritis, prostatitis, kolitis, upala slijepog crijeva); uobičajene bolesti (pretilost, šećerna bolest, kronična intoksikacija), kao i kasno i neprimjereno liječenje akutnog pijelonefritisa. Kronični pijelonefritis češće je bilateralni, ali je učestalost oštećenja oba bubrega često različita.

Etiologija i patogeneza

Uzrok bolesti je infekcija. Najčešće je to kolibakilarna flora (crijevna i parakishechnaya coli), stafilokoki, streptokoki, proteus, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa ili mikrobne udruge. Određenu ulogu u nastanku kroničnog pijelonefritisa ima L-oblik bakterija. Patogeneza kroničnog pijelonefritisa slična je patogenezi akutnog pijelonefritisa.

Bubrezi su smanjeni u veličini, naborani, njihova je površina kvrgava; vlaknasta kapsula se teško uklanja. Tijekom razdoblja smanjenja uočena je intersticijska nekroza. Zbog nabiranja interksticije i masovne smrti tubula, glomeruli se pojavljuju tijesno razmaknuti. U odsutnosti bora, uočena je upalna infiltracija intersticijskog tkiva s primarnom lezijom bubrežnih tubula. Kronični pijelonefritis karakterizira razvoj morfoloških promjena bubrega od zdjelice i medularne tvari prema korteksu. Vaskularne promjene manifestiraju se u obliku produktivnog endarteritisa, hiperplastične arterioskleroze, hijalinoze i nekrotičnog ateriolitisa.

Kliničke manifestacije bolesti vrlo su raznolike, kronični pijelonefritis se može pojaviti pod „maskom“ druge bolesti. Razlikuju se pet oblika kroničnog pielonefritisa:

Latentni oblik kroničnog pijelonefritisa karakterizira nedostatak kliničkih manifestacija. Pacijenti se žale na opću slabost, umor, glavobolju, rjeđe - porast temperature na subfebrilne brojeve. U pravilu ne postoje dusurični fenomeni; lumbalna bol i oticanje. Kod nekih bolesnika pozitivan simptom Pasternacke je. Postoji mala proteinurija (od desetine do stotinke ppm). Ciklopurija i bakteriurija su povremene. Latentni pijelonefritis je u većini slučajeva popraćen disfunkcijom bubrega, posebno njihovom koncentracijskom sposobnošću, što se manifestira poliurijom i hipostenurijom. Kod unilateralnog pijelonefritisa, funkcionalno oštećenje oboljelog bubrega češće se otkriva samo posebnim proučavanjem funkcije oba bubrega (radioizotopna renografija, itd.). Ponekad se javlja umjerena anemija i blaga hipertenzija.

Povratni oblik kroničnog pijelonefritisa karakterizira se naizmjeničnim razdobljima egzacerbacija i remisija. Pacijenti su zabrinuti zbog konstantne nelagode u lumbalnom području, disuričnih fenomena, „bezrazložnog“ porasta temperature, kojima, u pravilu, prethodi zimica.

Eksacerbaciju bolesti karakterizira klinička slika akutnog pijelonefritisa. Kako bolest napreduje, može se pojaviti hipertenzivni sindrom s odgovarajućim kliničkim simptomima: glavobolja, vrtoglavica, smetnje vida, bol u srcu, itd. U drugim slučajevima, anemični sindrom postaje dominantan (slabost, brzi umor, nedostatak daha, bol u srcu i drugi.). Daljnji razvoj kroničnog zatajenja bubrega. Promjene u mokraći, osobito u razdoblju pogoršanja, izražene su: proteinurija (do 1-2 g dnevno); trajna leukociturija, cilindrurija, a rjeđe hematurija. Bakteriurija je također trajnija. U pravilu, pacijentu se otkriva ubrzani ESR, jedan ili drugi stupanj anemije, au razdoblju pogoršanja - neutrofilna leukocitoza.

Hipertenzivni oblik kroničnog pielonefritisa karakterizira prevalencija hipertenzivnog sindroma u kliničkoj slici. Bolesnici su zabrinuti zbog glavobolja, vrtoglavice, poremećaja spavanja, hipertenzivnih kriza, bolova u području srca, kratkog daha. Mokraćni sindrom nije izražen, ponekad je povremen. Često, hipertenzija u kroničnom pijelonefritisu ima maligni tijek. Anemični oblik karakterizira činjenica da u kliničkim simptomima bolesti prevladava anemični sindrom. Anemija u bolesnika s kroničnim pijelonefritisom češća je i izraženija nego u drugim bolestima bubrega i po pravilu je hipokromna. Mokraćni sindrom je mršav i nestabilan.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Raznolikost kliničkih manifestacija bolesti, kao i relativno čest latentni tijek bolesti, uzrokuju poteškoće u kliničkoj dijagnozi kroničnog pijelonefritisa i relativno visokom postotku dijagnostičkih pogrešaka, osobito u polikliničkim uvjetima. Bolest se prepoznaje na temelju anamneze, gore navedenih kliničkih simptoma, kao i rezultata istraživanja urinarnog sedimenta prema metodi Kakowski - Addis (leukociturija), stanicama Shtenheimer - Malbina ili "aktivnim" leukocitima (pojava slabo obojanih blijedih leukocita), bakteriološka analiza urina (bakteriurija). ), kao i in vivo biopsiju bubrega.

Kompleks laboratorijskih ispitivanja također uključuje kompletnu krvnu sliku (ubrzani ESR, hipokromnu anemiju, neutrofilnu leukocitozu), određivanje rezidualnog dušika, ureu i kratinin, krv, određivanje sastava elektrolita u krvi i mokraći te proučavanje funkcionalnog stanja bubrega.

Veliku ulogu igra rendgenska metoda istraživanja, koja vam omogućuje da postavite promjene u veličini bubrega, deformaciju zdjelice i čaše, narušeni tonus gornjeg urinarnog trakta. Radioizotopna renografija omogućuje vam da dobijete grafičku sliku funkcionalnog stanja desnog i lijevog bubrega odvojeno.

Za dijagnozu kroničnog pielonefritisa koriste se intravenska i retrogradna pijelografija, renografija i probir. Za otkrivanje unilateralnog kroničnog pijelonefritisa preporučuje se kateterizacija uretera i proučavanje sadržaja proteina i formiranih elemenata u sedimentu urina. Kronični pijelonefritis treba razlikovati od kroničnog glomerulonefritisa, amiloidoze, hipertenzije, dijabetičke glomeruloskleroze.

Kronični glomerulonefritis karakterizira prevalencija crvenih krvnih stanica u sedimentu mokraće, odsutnost "aktivnih" bijelih krvnih stanica i bakteriurija.

U teškim slučajevima problem se rješava histološkim ispitivanjem tkiva bubrega dobivenog biopsijom. Prisutnost žarišta kronične infekcije, nedostatak sedimenta mokraće, odsustvo bakteriurija i radiološki znakovi pijelonefritisa u korist amiloidoze.

Za razliku od kroničnog pijelonefritisa, hipertenzivna bolest je češća kod starijih osoba, često se javlja s hipertenzivnim krizama i izraženijim sklerotičkim promjenama u koronarnim, cerebralnim žilama i aorti. Hipertenzivnim bolesnicima nedostaje leukociturija, bakteriurija, značajno smanjenje relativne gustoće mokraće, kao i promjene zbog pijelonefritisa tijekom rendgenskih i radio-indikativnih studija, koje su karakteristične za kronični pijelonefritis.

Za razliku od kroničnog pijelonefritisa kod dijabetičke glomeruloskleroze, postoje anamnestičke indikacije o prisutnosti šećerne bolesti u bolesnika, a utvrđeni su i drugi znakovi dijabetičke angiopatije.

Tečaj i komplikacije

Kronični pijelonefritis obično ima dugačak tijek (10-15 godina ili više) i završava se naboranjem bubrega.

Naborenje bubrega kod kroničnog pielonefritisa karakterizira neravnost i stvaranje grubih ožiljaka na površini bubrega. Ako je proces nabiranja jednostran, u pravilu se promatra kompenzacijska hipertrofija i hiperfunkcija drugog bubrega. U završnoj fazi kroničnog pielonefritisa s porazom oba bubrega razvija se kronično zatajenje bubrega. U početku se manifestira smanjenjem sposobnosti koncentracije bubrega i poliurije, a kasnije - smanjenjem funkcije filtracije, kašnjenjem dušičnih šljake i razvojem uremije. U kroničnog pijelonefritisa, ona polako napreduje i može se preokrenuti s pravilnim liječenjem.

Pacijenti s latentnim oblikom kroničnog pijelonefritisa ostaju sposobni za duže vrijeme. Sposobnost za rad je ograničena u slučaju visoke arterijske hipertenzije i potpuno je izgubljena u slučaju malignog tijeka, kao i narušavanje dušične funkcije bubrega. Smrt bolesnika se češće javlja od uremije, rjeđe od poremećaja mozga i zatajenja srca uzrokovanog arterijskom hipertenzijom. Posljednjih se godina prognoza poboljšala zbog korištenja suvremenih metoda liječenja.

Liječenje i prevencija

Glavni cilj prevencije kroničnog pijelonefritisa je otklanjanje mogućih uzroka ove bolesti:

• pravovremeno i aktivno liječenje akutnih infekcija mokraćnog sustava (uretritis, cistitis, akutni pijelonefritis) i ženskih genitalija; rehabilitacija žarišta kronične infekcije (kronični tonzilitis, kronični upala slijepog crijeva i sl.);

• uklanjanje lokalnih promjena u mokraćnom sustavu, uzrokujući kršenje urodinamike (uklanjanje kamenja, disekcija suženja mokraćnog sustava, itd.);

• korekcija poremećaja imunološkog statusa, slabljenje opće antiinfektivne reaktivnosti organizma.

Pacijenti trebaju promatrati način štednje, izbjegavati hladnoću i prehladiti. Sve interkurentne bolesti zahtijevaju antibakterijsku terapiju i kontrolu podataka o testovima urina. U svim oblicima iu svim fazama kroničnog pielonefritisa, pikantnih jela, začina, alkoholnih pića, kave, mesa i ribljih proizvoda treba isključiti iz prehrane. Hrana bi trebala biti dovoljno bogata kalorijama i obogaćena. Dopušteno je sve povrće i voće, osobito bogato kalijem, mlijeko i mliječni proizvodi, jaja, kuhana riba i meso. Pacijenti trebaju konzumirati dovoljnu količinu tekućine (najmanje 1,5–2 litre dnevno) kako bi izbjegli prekomjernu koncentraciju urina i pranje urinarnog trakta. Sok od brusnica posebno je koristan, sadrži veliku količinu natrijeva benzoata, koji u jetri odlazi u hipuričnu kiselinu, koja je bakteriostatična u bubrezima i mokraćnom sustavu. Potreba da se ograniči unos tekućine može se pojaviti tijekom pogoršanja kroničnog pielonefritisa, zbog odgođenog protoka urina. Tijekom pogoršanja bolesti, osobito kod hipertenzivnog sindroma, unos soli treba ograničiti (do 2-4 g dnevno). Kod kroničnog pijelonefritisa s anemičnim sindromom, prehrana bi trebala uključivati ​​namirnice bogate željezom i kobaltom (jagode, jagode, jabuke, nara). U svim slučajevima pacijentima se preporučuju dinje, lubenice, bundeve, grožđe. Liječenje lijekom pijelonefritisa može biti uspješno samo ako postoji nesmetan protok urina iz bubrega.

Od velike je važnosti uporaba antibakterijskih lijekova: antibiotika, sulfonamida, nitrofurana i drugih kemoterapeutika. Antimikrobno liječenje treba biti dugotrajno, u skladu s osjetljivošću mikroflore i provoditi s izmjenom i kombiniranim davanjem pojedinačnih lijekova. U aktivnoj fazi procesa terapije koristi se dva lijeka različitih mehanizama djelovanja - na primjer, antibiotici i sulfonamidi ili antibiotici i derivati ​​nalidiksične kiseline.

Od antibiotika koriste se penicilin, oksacilin, meticilin, monomicin, itd. Antibiotici se propisuju u uobičajenim terapijskim dozama.

Od sulfonamida češće se propisuju lijekovi s produljenim djelovanjem (sulfapiridazin, sulfadimetoksin, itd.), Ali mogu se propisati i lijekovi kao urosulfan, etazol, sulfadimezin, norsulfazol. Derivati ​​nitrofurana (furadonin, furazolidon itd.), Nalidiksična kiselina (crnci, nevigramon), 5-NOK i drugi daju dobar terapeutski učinak.

Liječenje antibioticima i kemoterapijom traje sve do eliminacije purije i sterilizacije mokraće. Nakon perioda pogoršanja, provodi se liječenje protiv relapsa, uključujući dugotrajnu, višemjesečnu primjenu minimalnih doza antibakterijskih sredstava uz stalnu izmjenu lijekova. Dobar učinak ima uporaba infuzija i ukrasa biljaka (bobice smreke, lišće grablje, trava konjske repa, čaj od bubrega itd.). Korisno je dodijeliti vitamine B, A, askorbinsku kiselinu. Povremeno, uglavnom tijekom liječenja antibioticima, preporuča se propisati antihistaminičke lijekove (difenhidramin, suprastin, pipolfen, diazolin, itd.) I protuupalne lijekove (rutin, kalcijeve soli). Kod hipertenzivnog oblika kroničnog pijelonefritisa koriste se pripravci antispazmodičnog i hipotenzivnog djelovanja (platifilin, papaverin, dibazol, rauvolfija, hipotiazid itd.). Prema indikacijama propisana su sredstva za liječenje srca. Anemija nastala kao posljedica kroničnog pijelonefritisa je obično teško liječiti. Bolesnicima se propisuju suplementi željeza, folna kiselina, vitamin B12 i drugi antianemični lijekovi. Uz dalekosežni jednostrani kronični pijelonefritis, koji nije pogodan za liječenje, ili pijelonefrotski bora jednog bubrega, komplicirana arterijskom hipertenzijom, indicirana je nefrektomija. Kod uremije se propisuje odgovarajuća dijeta (vidi dio "Azotemični uremija"), provode se antibakterijska terapija, peritonealna dijaliza i hemodijaliza. Obično se uremija kod kroničnog pijelonefritisa bolje liječi nego uremija, koja se razvija kao posljedica kroničnog glomerulonefritisa.